Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten in bundesrechtlichen Regelungen – Derzeitiger Stand und Reformbemühungen - Ausarbeitung - © 2006 Deutscher Bundestag WD 9 - 158/06 Wissenschaftliche Dienste des Deutschen Bundestages Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten in bundesrechtlichen Regelungen – Derzeitiger Stand und Reformbemühungen Ausarbeitung WD 9 - 158/06 Abschluss der Arbeit: 27. September 2006 Fachbereich WD 9: Gesundheit, Familie, Senioren, Frauen und Jugend Ausarbeitungen und andere Informationsangebote der Wissenschaftlichen Dienste geben nicht die Auffassung des Deutschen Bundestages, eines seiner Organe oder der Bundestagsverwaltung wieder. Vielmehr liegen sie in der fachlichen Verantwortung der Verfasserinnen und Verfasser sowie der Fachbereichsleitung. Die Arbeiten der Wissenschaftlichen Dienste sind dazu bestimmt, Mitglieder des Deutschen Bundestages bei der Wahrnehmung des Mandats zu unterstützen. Der Deutsche Bundestag behält sich die Rechte der Veröffentlichung und Verbreitung vor. Diese bedürfen der Zustimmung des Direktors beim Deutschen Bundestag. Inhalt 1. Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten 4 1.1. Überblick über die Regelung der Altersgrenzen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung 4 1.2. Höchstaltersgrenzen für die Zulassung von Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung 5 1.2.1. Die Zulassungsbegrenzung für Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung nach Vollendung des 55. Lebensjahres 5 1.2.2. Das Erlöschen der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit Vollendung des 68. Lebensjahres 8 1.2.3. Aufhebung der Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren und der Altersgrenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren in unterversorgten Planungsbereichen im Entwurf eines Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 30. August 2006 12 1.3. Höchstaltersgrenzen für die Ermächtigung von Ärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 13 2. Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Vertragszahnärzten und ermächtigen Zahnärzten 15 3. Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Vertragspsychotherapeuten und ermächtigten Psychotherapeuten 15 3.1. Allgemeines 15 3.2. Die Altersgrenze von 55 Jahren für den Zugang zur Behandlung als Vertragspsychotherapeut oder ermächtigter Psychotherapeut 16 3.3. Die Altersgrenze von 68 Jahren als Ende der Mitwirkung von Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung 16 4. Anlagenverzeichnis 17 4.1. Rechtliche Grundlagen 17 4.1.1. Die maßgeblichen Regelungen im SGB V 17 4.1.2. Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) 17 4.1.3. Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) 17 4.2. Rechtsprechung 18 4.2.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts zur Verfassungsmäßigkeit der Altersgrenze von 55 Jahren für den Zugang von Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung 18 4.2.2. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts zur Verfassungsmäßigkeit der Vorschriften über die Beendigung der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit nach Vollendung des 68. Lebensjahres 18 4.3. Rechtswissenschaftliche Literatur 19 - 4 - 1. Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten 1.1. Überblick über die Regelung der Altersgrenzen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung Für die Berufsausübung von Vertragsärzten und ermächtigten Ärzten kennt das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zwei verschiedene Altersgrenzen: Die eine Altersgrenze bezieht sich auf die Voraussetzungen der Zulassung bzw. Ermächtigung von Ärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und legt diesbezüglich eine Höchstaltersgrenze von grundsätzlich 55 Jahren fest. Die zweite Altersgrenze befristet die Dauer der Zulassung bzw. Ermächtigung von Ärzten indem sie eine Höchstaltersgrenze von grundsätzlich 68 Jahren vorschreibt. Beide Grenzen knüpfen also an die Zulassung bzw. Ermächtigung von Ärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung an. Sie beziehen sich mithin auf die Möglichkeit, auf Kosten der Krankenversicherungsträger die in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten behandeln zu dürfen. Sie begrenzen hingegen nicht die Geltungsdauer der Approbation, d. h. die Voraussetzung , um überhaupt ärztlich tätig zu werden. Das Recht zur beruflichen Niederlassung in eigener Praxis über das 55. bzw. 68. Lebensjahr hinaus wird durch diese Altersgrenzen somit nicht tangiert. Diese Unterscheidung ist vor dem Hintergrund des in der deutschen Krankenversicherung angelegten Leistungserbringungsrechts zu sehen. Danach setzt die Tätigkeit als Vertragsarzt - oder wie es früher hieß, als Kassenarzt - die Erfüllung der berufsrechtlichen Vorgaben, in der Regel die Approbation und eine Facharztausbildung voraus (vgl. § 95 Abs. 2 i.V.m. § 95a SGB V1). Sind diese Voraussetzungen erfüllt, entscheidet auf Antrag des Arztes ein Zulassungsausschuss, der aus Vertretern der Ärzte und der Krankenkassen besteht, mithin Teil der sog. gemeinsamen Selbstverwaltung ist, über die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (vgl. § 96 SGB V). Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Der Vertragsarzt partizipiert damit an der Vergütung, die von den Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung gezahlt wird, ist aber zugleich zwangsweise in eine öffentlich -rechtliche Körperschaft und in ein relativ enges Korsett aus gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften eingebunden. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert durch Art. 3 a des Gesetzes vom 20. Juli 2006 (BGBl. I S. 1706); auszugsweise beigefügt als Anlage 1 - 5 - 1.2. Höchstaltersgrenzen für die Zulassung von Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung 1.2.1. Die Zulassungsbegrenzung für Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung nach Vollendung des 55. Lebensjahres Durch § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 25 Ärzte-ZV2 ist mit Wirkung vom 1. Januar 1989 erstmals eine Altersgrenze für die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit festgesetzt worden. Nach diesen Bestimmungen sind Ärzte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, grundsätzlich von der Zulassung ausgeschlossen3. Der Zulassungsausschuss kann von diesem Grundsatz in Ausnahmefällen abweichen, wenn dies zur Vermeidung von unbilligen Härten erforderlich ist (§ 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 25 Satz 2 Ärzte-ZV). Die ursprünglich auch für angestellte Ärzte geltende Altersgrenze von 55 Jahren ist dagegen auf Grund der Änderungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG4) vom 14. November 2003 entfallen. Durch Art. 16 Nr. 6 GMG wurde in § 32 b Abs. 1 der bisherige Satz 2 Ärzte-ZV gestrichen, der auf § 25 Ärzte-ZV verwies und damit bestimmte, dass ein 55 Jahre alter Arzt von einem Vertragsarzt nicht mehr angestellt werden durfte. Die Altersgrenze von 55 Jahren gilt deshalb nicht mehr, und zwar weder für anstellungswillige Ärzte, die bei einem Vertragsarzt noch für solche, die in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellt werden möchten. Der neue Satz 2 in § 32 b Abs. 1 Ärzte-ZV stellt lediglich klar, dass die in Satz 1 festgelegten Anstellungsbeschränkungen für Vertragsärzte nicht für medizinische Versorgungszentren gelten 5. Die Ermächtigungsnorm des § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V auf deren Grundlage die in § 25 Ärzte-ZV getroffene Regelung erlassen wurde, ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz - GRG) vom 20. Dezember 19886 neu in das Gesetz eingeführt worden. Nach dem bis zum 31. Dezember 1988 geltenden Recht konnte dem Arzt - vorbehaltlich seiner Eignung - der Rechtsanspruch auf eine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht aus Altersgründen verwehrt wer- 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) vom 28. Mai 1957 (BGBl. I, S. 572), zuletzt geändert durch Art. 4 Abs. 69 des Gesetzes vom 5. Mai 2004 (BGBl. I, S. 718); beigefügt als Anlage 2 3 Maßgeblicher Stichtag ist der Tag des Eingangs des Zulassungsantrags beim Zulassungsausschuss (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 12. September 2001 - B 6 KA 90/00 R - in: Medizinrecht (MedR), Zeitschrift, 2001, S. 638) 4 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) 5 vgl. Lindemann, in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, SGB V, Kommentar, Loseblattwerk, Stand: 92. Lfg. Oktober 2004, § 95 SGB V Rn. 30 6 BGBl. I, S. 2477, 2482 - 6 - den, auch nicht, wenn er beispielsweise als beamteter Arzt oder Krankenhausarzt auf ein anderweitiges volles Berufsleben zurückblicken konnte7. Die Altersgrenze von 55 Jahren wurde eingeführt, um den Anstieg der Vertragsarztzahlen weiter abzuschwächen und damit die Kostendämpfung im Gesundheitswesen zu verbessern8. Im Einzelnen wurde in der Entwurfsbegründung hierzu ausgeführt, die Vorschrift diene der Sicherung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Zustrom von Ärzten, die das 55. Lebensjahr bereits vollendet hätten, führe zu einer Gefährdung der Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Es sei zu befürchten , dass solche Ärzte die Tätigkeit nur relativ kurze Zeit ausüben könnten und die Amortisation ihrer Praxisinvestitionen durch gesteigerte und unwirtschaftliche Tätigkeit zu erreichen versuchten. Im Übrigen habe der angesprochene Personenkreis ein abgeschlossenes vollständiges Berufsleben hinter sich, sodass ein Bedürfnis für die Kassenzulassung in diesem Alter, von Ausnahmen abgesehen, nicht bestehe. Für Ausnahmefälle sehe die Regelung die Möglichkeit einer Zulassung auch nach dem 55. Lebensjahr vor9. Der federführend beratende Bundestagsausschuss für Arbeit und Sozialordnung (11. Ausschuss) wies in seinem Bericht ergänzend darauf hin, dass das geltende Recht bereits Zulassungsbeschränkungen von Kassenärzten aus überwiegendem Gemeinwohlinteresse (Bekämpfung von Unter- bzw. von Überversorgung) vorsehe. Die Einführung einer Altersgrenze von 55 Jahren für die Erstzulassung betreffe insbesondere Ärzte, die bereits anderweitig ein fortgeschrittenes Berufsleben durchlaufen hätten, sodass es im Regelfall für sie keinen Anlass gebe, sich in diesem Alter um eine Zulassung als Kassenarzt zu bewerben. Wo ausnahmsweise ein berechtigtes Interesse an der Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung bestehe, bleibe die Möglichkeit der Zulassung aufgrund der Härteklausel erhalten10. Von der Regelung in § 98 Abs. 2 Nr. 12 i.V.m. § 25 Ärzte-ZV betroffen sind insbesondere beamtete und angestellte Ärzte, die nach Eintritt in den Ruhestand eine freie Niederlassung begründen und in diesem Rahmen auch eine vertragsärztliche Tätigkeit ausüben möchten. Sehr umstritten war zunächst die Frage, ob die Zulassungsbeschränkung wegen Überschreitung der Altersgrenze mit den verfassungsrechtlich verbürgten Grundsätzen der Berufsfreiheit gem. Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) und des Gleichheitssatzes nach 7 vgl. Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II – Sozialgesetzbuch V, 19. Auflage , Loseblattwerk, Stand: 58. Lfg. 1. Oktober 2005, § 98 SGB V Rn. 27 8 vgl. den Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP, Entwurf eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz - GRG), in: BT-Drs. 11/2237 vom 3. Mai 1988, S. 132, 137, 156 9 vgl. den Regierungsentwurf zu § 106 Abs. 2 SGB V, in: BT-Drs. 11/2237, S. 195 10 vgl. BT-Drs. 11/3480, S. 39 - 7 - Art. 3 Abs. 1 GG zu vereinbaren sei. Der federführend beratende Bundestagsausschuss für Arbeit und Sozialordnung hat in seinem Bericht11 indes die verfassungsrechtlichen Bedenken nicht für so schwer erachtet, um auf eine solche Regelung zu verzichten. Die vorgesehene Regelung sei mit dem Recht auf freie Berufsausübung gem. Art. 12 GG vereinbar, weil sie im Hinblick auf die Bedeutung der Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung geboten sei. Eine Güterabwägung zwischen dem Recht auf freie Berufswahl und dem wichtigen Gemeinschaftsgut der Leistungsfähigkeit der Krankenkassen spreche für die Zulässigkeit der Zulassungsbeschränkung12. Dieser Auffassung hat sich auch das Bundessozialgericht13 angeschlossen. Eine gegenteilige Ansicht hatte ursprünglich der damals für Vertragszahnarztangelegenheiten zuständige 14a-Senat des Bundessozialgerichts vertreten14. Die Vorlage beim Bundesverfassungsgericht (BVerfG) gem. Art. 100 GG hat das Bundessozialgericht jedoch zurückgenommen. Die Verfassungsbeschwerde eines betroffenen Arztes gegen die Nichtzulassung der Revision gegen das landessozialgerichtliche Urteil durch das Bundessozialgericht15 hat das Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 20. März 200116 zurückgewiesen. Die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sei ein derart wichtiges Gemeinschaftsgut, dass die neu eingeführte Altersgrenze, sofern kein konkreter Härtefall vorliege, verfassungsrechtlich (Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG) hingenommen werden müsse. Nach Ansicht des Bundessozialgerichts17 ist die Altersgrenze auch mit EU-Recht vereinbar . Eine Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zu dieser Rechtsfrage ist - soweit ersichtlich - indes noch nicht ergangen. Wie bereits erwähnt kann der Zulassungsausschuss von dem Grundsatz, dass die Zulassung von Vertragsärzten, die älter als 55 Jahre sind, ausgeschlossen ist, gem. § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 25 Satz 2 Ärzte-ZV in Ausnahmefällen abweichen, wenn dies zur Vermeidung von unbilligen Härten erforderlich ist. Damit stellt sich die Frage, wie diese gesetzlich nicht näher präzisierte Ausnahmeregelung zu handhaben ist. Ziel der Regelung ist der Ausschluss von Neuzulassungen nach Überschreiten der Altersgrenze und einer bis dahin ausgeübten andersartigen ärztlichen Tätigkeit. Wird daher eine bestehende Kassenzulassung z. B. wegen Wohnsitzverlegung, Auslandsaufenthalt, Krankheit oder Zulassungsentziehung unterbrochen, so kann dem Antrag auf erneute 11 vgl. BT-Drs. 11/3480, S. 39 12 vgl. BT-Drs. 11/3480, S. 39 13 vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 24. November 1983 – Az 6 RKa 26/91, in: BSGE 73, 223, beigefügt als Anlage 6; Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 1996 – Az 6 RKa 73/96, in: BSGE 80, 9, beigefügt als Anlage 7 14 Beschluss vom 16. Juni 1993 - 14a RKa 8/92 15 Beschluss des Bundessozialgericht vom 9. Januar 1986 - 6 BKa 24/94 16 Beschluss des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 20. März 2001 - 1 BvR 491/96 - in: BVerGE 103, 172; beigefügt als Anlage 5 17 vgl. BSGE 80, 9, 16 ff; vgl. Anlage 7 - 8 - Zulassung das Überschreiten der Altersgrenze nicht entgegengehalten werden, da der Arzt seine berufliche Existenz in der Kassenpraxis begründet hat und zur Sicherung seiner beruflichen Existenz auch weiterhin auf eine Kassenzulassung angewiesen ist18. Auch bei Anträgen auf Neuzulassung nach Überschreiten der Altergrenze kann ein die Zulassung rechtfertigender Härtefall dann vorliegen, wenn z. B. ein Krankenhausarzt seine berufliche Laufbahn vorzeitig abbrechen musste und eine ausreichende Versorgungsanwartschaft nicht besteht19. Unter die Härtefallregelung fallen deswegen vor allem Ärzte, die aus wirtschaftlichen Gründen weiterhin zwingend auf eine Erwerbstätigkeit angewiesen sind20. Die Entscheidung über das Vorliegen eines Ausnahmefalles liegt nach § 25 Satz 2 Ärzte-ZV im pflichtgemäßen Ermessen der Zulassungsinstanzen. Wird jedoch die Notwendigkeit einer Kassenzulassung zur Vermeidung von unbilligen Härten bejaht, ist ein Ermessensspielraum nicht mehr erkennbar. Die Annahme eines Härtefalles ist auch bei einer vorangegangenen Entziehung der Zulassung wegen gröblicher Verletzung vertragsärztlicher Pflichten (z. B. betrügerische Abrechnung) nicht schlechthin ausgeschlossen. In diesem Fall müssen aber weitere Gesichtspunkte hinzutreten , die das Vorliegen einer unbilligen Härte aus wirtschaftlichen Aspekten begründen können, weil der Arzt über keine Altersversorgung verfügt und ohne eigenes Erwerbseinkommen auf Sozialhilfe oder Unterstützung durch Familienangehörige angewiesen wäre21. Ein freiwilliges Ausscheiden aus der bisherigen Berufstätigkeit wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen reicht für die Annahme eines Härtefalles nicht aus. Etwas anderes gilt nur dann, wenn der Arzt unfreiwillig aus dem Berufsleben ausscheiden musste und aus wirtschaftlichen Gründen auf eine Erwerbstätigkeit angewiesen ist22. 1.2.2. Das Erlöschen der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit Vollendung des 68. Lebensjahres Nach § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V endet ab 1. Januar 1999 die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung automatisch am Ende des Kalendervierteljahres, in dem der Vertragsarzt sein 68. Lebensjahr vollendet. War der Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Vollendung des 68. Lebensjahres weniger als 20 Jahre als Vertragsarzt tätig und vor dem 1. Januar 1993 bereits als Vertragsarzt zugelassen, verlängert der Zulassungsausschuss die Zulassung längstens bis zum Ablauf dieser Frist (§ 95 Ab. 7 Satz 4 SGB V). Die Regelung in § 95 Abs. 7 Satz 4 SGB V hat besondere Bedeutung für Vertragsärzte 18 vgl. Hess, in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Loseblattwerk, Stand: 50. Lfg., 1. Mai 2006, § 95 SGB V Rn. 52 19 vgl. Hess, a. a. O. 20 vgl. BSGE 73, 223 (beigefügt als Anlage 6); Hess, a. a. O., § 95 SGB V, Rn. 52 21 vgl. Hencke, a. a. O., § 95 SGB V Rn. 26 unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 29. September 1999 - B 6 KA 22/99 R 22 vgl. BSG, Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 9/03 R -, in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS), 2005, S. 165 - 9 - im Beitrittsgebiet, die sich erst nach Herstellung der Einheit zum Teil noch in hohem Alter zugelassen haben. Bei Vertragsärzten, die am 1. Januar 1999, also zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Bedarfszulassung (vgl. § 102 SGB V), ihr 68. Lebensjahr bereits vollendet haben, endet - ebenfalls mit der Möglichkeit einer Verlängerung bei einer vertragsärztlichen Tätigkeit von weniger als 20 Jahren - die Zulassung am 1. Januar 1999 (vgl. die Überleitungsvorschrift des Art. 33 § 1 Gesundheitsstrukturgesetz). Diese Regelungen sind durch das Gesundheits-Strukturgesetz (GSG)23 Ende 1992 eingeführt worden. Ihr In-Kraft-Treten wurde jedoch bis zum 1. Januar 1999 hinausgeschoben. Bis Ende 1992 endete die Zulassung der Ärzte nicht an einer Altersgrenze, sondern durch den Tod. Nach dem durch das GMG24 dem § 95 Abs. 7 SGB V angefügten Satz 7 gilt die Altersgrenze von 68 Jahren auch für die in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzte, allerdings mit der Maßgabe, dass die Anstellung nicht erst mit dem Ende des Kalendervierteljahres endet, in dem der Arzt sein 68. Lebensjahr vollendet, sondern bereits am Tage des Geburtstages selbst. Eine Ausnahme findet jedoch auf solche Vertragsärzte Anwendung, die gem. § 103 Abs. 4 a Satz 1 SGB V ihre bisher eigene Vertragsarztpraxis in das medizinische Versorgungszentrum eingebracht haben (§ 95 Abs. 7 Satz 7 zweiter Halbsatz SGB V). Diese Ärzte behalten hinsichtlich der Altersgrenze die vertragsärztlichen Privilegien, die für die niedergelassenen Vertragsärzte in den Sätzen 3 bis 5 des § 95 Abs. 7 SGB V festgelegt worden sind. Eine Vertretertätigkeit gem. § 32 Ärzte-ZV (z. B. Urlaubs- und Krankheitsvertretung) ist dem Arzt, dessen Zulassung wegen Erreichens der Altersgrenze erloschen ist, in Ermangelung einer entsprechenden Vorschrift nicht verboten25. Die Einführung einer obligatorischen Altersgrenze für Vertragsärzte soll neben der ab 1. Januar 1999 geltenden Bedarfszulassung (vgl. § 102 SGB V) der Notwendigkeit einer Begrenzung der Anzahl der Vertragsärzte Rechnung tragen. In der Begründung des Gesetzentwurfs 26 wird hierzu ausgeführt, die Entwicklung der Vertragsarztzahl stelle eine wesentliche Ursache für überhöhte Ausgabenzuwächse in der Gesetzlichen Krankenversicherung dar. Angesichts einer ständig steigenden Zahl von Vertragsärzten bestehe die Notwendigkeit, die Anzahl der Vertragsärzte zu begrenzen. Die Überversorgung könne nicht nur durch Zulassungsbeschränkungen und damit zu Lasten der jungen Ärztegeneration eingedämmt werden. Hierzu sei auch die Einführung einer obligatorischen Al- 23 Gesundheits-Strukturgesetz - GSG vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I, S. 2266) 24 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. 1 S. 2190) 25 vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Juni 2004 – B 6 KA 11/04 – in: BSGE 93, 79, 81 26 vgl. den Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP, Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits- Strukturgesetz), BT-Drs. 12/3608 vom 5. November 1992, S. 39 - 10 - tersgrenze für Vertragsärzte erforderlich. Die Einführung einer Altersgrenze stelle keinen unzumutbaren Eingriff in die Rechtsposition der betroffenen Ärzte dar, da Ärzte in der Regel spätestens mit Vollendung des 68. Lebensjahres über eine ausreichende Altersversorgung , vor allem durch die berufsständischen Versorgungswerke verfügten. Die Satzungen der Versorgungswerke sähen grundsätzlich die Zahlung von Altersruhegeld an Vertragsärzte spätestens mit Vollendung des 68. Lebensjahres vor. Soweit ein Vertragsarzt nicht lange genug habe tätig sein können, um eine ausreichende Altersversorgung aufzubauen, könne er dies durch die vorgesehene Ausnahmeregelung bis zum Ablauf einer 20-Jahres-Grenze nachholen. Der Einführung einer allgemeinen Altersgrenze stehe nicht entgegen, dass es sich bei der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit um einen „freien Beruf“ handele, denn hieraus leite sich kein erhöhter Anspruch auf Freiheit von gesetzgeberischen Eingriffen ab. Die Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers gehe bei der Regelung der vertragsärztlichen Tätigkeit noch weiter als bei anderen freien Berufen, da die Vertragsärzte in ein öffentlich-rechtliches (§§ 95 ff SGB V) Verhältnis einbezogen seien und erst durch die Zulassung zur Ausübung der Vertragsarztpraxis berechtigt würden. Die durch das Gesundheits-Strukturgesetz mit Wirkung vom 1. Januar 1999 eingeführte Altersgrenze von 68 Jahren für die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ist vom Bundesverfassungsgericht und vom Bundessozialgericht als verfassungsgemäß angesehen worden. Mit Beschluss vom 31. März 199827 hat das Bundesverfassungsgericht zwei Verfassungsbeschwerden, die sich gegen §§ 95 Abs. 7 und 103 Abs. 4 SGB V richteten, nicht zur Entscheidung angenommen, weil diese aus verfassungsrechtlicher Sicht keinen Erfolg haben könnten. Zu demselben Ergebnis ist auch das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 25. November 199828 gelangt. Die Nichtannahmeentscheidung des Bundesverfassungsgerichts ist zwar unanfechtbar (vgl. § 93d Abs. 1 Satz 2 Bundesverfassungsgerichtsgesetz (BVerfGG), entfaltet aber, weil es sich um keine Senatsentscheidung des Bundesverfassungsgerichts handelt, keine Bindungswirkung i.S.v. § 31 Abs. 1 BVerfGG. Kein Gericht wäre deshalb daran gehindert, auch weiterhin eine Verfassungswidrigkeit der genannten Vorschriften anzunehmen und gem. Art. 100 GG eine Senatsentscheidung herbeizuführen. Weitere Verfassungsbeschwerden sind - wenn auch mit zweifelhaftem Erfolg - damit rechtlich nicht ausgeschlossen. In der Literatur wird die o. g. Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 31. März 1998 zum Teil29 kritisch gewürdigt. Der Nichtannahmebeschluss des Bundes- 27 Bundesverfassungsgericht (2. Kammer des Ersten Senats), Beschluss vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 2198/93, in: NJW 1998, S. 1776; beigefügt als Anlage 9 28 Bundessozialgericht, Urteil vom 25. November 1998 - Az B 6 KA 4/98 R, in: BSGE, 83, 135, beigefügt als Anlage 10 29 vgl. etwa Hencke, a. a. O., § 95 SGB V Rn. 45 sowie Tettinger, Rechtsprechungslinien des Bundesverfassungsgerichts zu Höchstaltersgrenzen als berufsbezogene Regelungen, in: Wie lange dürfen - 11 - verfassungsgerichts sei unschlüssig und begegne daher schwerwiegenden rechtlichen Bedenken. Bei der Festsetzung von Altersgrenzen für freie Berufe als subjektive Zulassungsvorraussetzung handele es sich um einen Eingriff in die Berufswahl i.S.d. Art. 12 Abs. 1 GG. Das Bundesverfassungsgericht habe in seiner sonstigen Rechtsprechung30 die Vereinbarkeit der Altersgrenze mit Art. 12 Abs. 1 GG bejaht, wenn die Berufsgruppen Tätigkeiten ausübten, die mit erheblichen Gefahren für das Gemeinwohl im Falle eines beruflichen Versagens verbunden seien. Die Altersgrenze für Vertragsärzte sei durch den Gesetzgeber des Gesundheits-Strukturgesetzes aber nicht mit drohenden gesundheitlichen Gefahren für die Allgemeinheit, sondern mit einer Maßnahme der Arztzahlbegrenzung begründet worden. Das Bundesverfassungsgericht habe es in seinem Beschluss vom 31. März 1998 bedauerlicherweise dahinstehen lassen, ob dieser vom Gesetzgeber eindeutig gewollte Gesetzeszweck die Einführung der Altersgrenze verfassungsrechtlich rechtfertigen könne. Nach Meinung des Gerichts komme es vielmehr darauf an, ob die Regelung überhaupt verfassungskonform sei, auch wenn sie in der Gesetzesbegründung keinen Niederschlag gefunden habe. Die Verfassungskonformität erblicke das Bundesverfassungsgericht in den Gefahren für das Gemeinwohl, die von älteren, nicht mehr voll leistungsfähigen Ärzten ausgingen. Der Gesundheitsschutz – so das Gericht - stelle nämlich ein besonders wichtiges Gemeingut dar, das erhebliche Einschränkungen der Berufswahlfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) - auch bei einem freien Beruf - rechtfertigen könne. Dabei brauche nicht eine individuelle Prüfung der Leistungsfähigkeit des Arztes vorgenommen zu werden; der Gesetzgeber dürfe auf der Grundlage von Erfahrungswerten eine generalisierende Regelung erlassen. In der Literatur31 wird gegenüber dieser Argumentation des Bundesverfassungsgerichts zu Recht darauf hingewiesen , dass der Gesetzgeber eine solche generalisierende Regelung aus Gründen des Gesundheitsschutzes hier aber gerade nicht schaffen wollte. Auch Verletzungen des Art. 3 Abs. 1 GG (Gleichheitssatz) und 14 (Eigentumsgarantie) hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss verneint. Darüber hinaus wird in der Literatur32 kritisch geltend gemacht, die Feststellungen des Bundesverfassungsgerichts, der Vertragsarzt, der das 68. Lebensjahr vollendet habe, könne ja noch als Privatarzt tätig bleiben, seien gedanklich in keiner Weise nachvollziehbar . Diese Feststellung bedeute nämlich, dass ein Privatpatient keinen staatlichen Schutz vor vermeintlichen gesundheitlichen Gefährdungen beanspruchen könne, das angesprochene „Gemeinwohl“ also auf Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen sei. Erst recht müsse es im Hinblick auf die Übergangsregelung in wir arbeiten?: Gesetzliche Altersgrenzen als Verfassungsproblem, 2006, S. 85 (94 ff und 102 ff), beigefügt als Anlage 11 30 unter Hinweis auf BVerfGE 9, 338 „Hebammen“ und BVerfGE 64, 72 „Prüfingenieure“ 31 vgl. Hencke, a. a. O. 32 vgl. Hencke, a. a. O. - 12 - Art. 33 § 1 Satz 2 Nr. 1 Gesundheits-Strukturgesetz völlig unerfindlich bleiben, dass solche Gefahren für das Gemeinwohl auch dann nicht bestehen sollen, wenn einem vor dem 1. Januar 1993 zugelassenen Arzt eine vertragsärztliche Tätigkeit von wenigstens 20 Jahren garantiert bleibe. Dies könne beispielsweise bedeuten, dass ein bis Ende 1992 in den alten Bundesländern zugelassener 54-jähriger Vertragsarzt noch bis zum Ende des Jahres tätig bleiben dürfe, in dem er das 74. Lebensjahr vollende (Jahr 2012) und ein bis Ende 1992 in den neuen Bundesländern zugelassener Vertragsarzt wegen der dort bis zum 31. Dezember 1995 nicht anzuwendenden Altersgrenze (§ 98 Abs. 2 Nr. 2 i.V.m. § 25 Ärzte-ZV) sogar ohne Rücksicht auf sein Alter im Zeitpunkt der Zulassung ebenfalls mindestens 20 Jahre als Vertragsarzt arbeiten dürfte (§ 311 Abs. 9 SGB V). Diese Übergangsregelungen gäben einen Sinn daher nur im Zusammenhang mit dem erklärten Gesetzeswillen, die Arztzahl zu begrenzen. Wenn der Gesetzgeber mit der Einführung der Altersgrenze auch nur andeutungsweise den Gesundheitsschutz im Auge gehabt habe, hätte er insgesamt eine völlig andere Lösung finden müssen33. 1.2.3. Aufhebung der Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren und der Altersgrenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren in unterversorgten Planungsbereichen im Entwurf eines Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 30. August 2006 Im Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG) vom 30. August 200634, das nach Art. 8 des Entwurfs am 1. Januar 2007 in Kraft treten soll, ist vorgesehen, die Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren und die Altersgrenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren in unterversorgten Planungsbereichen aufzuheben. Grob skizziert sind insoweit folgende Änderungen geplant: Wie oben bereits näher ausgeführt35 sieht § 25 Ärzte-ZV in Umsetzung des § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V bislang vor, dass die Zulassung eines Arztes, der das 55. Lebensjahr vollendet hat, ausgeschlossen ist. Eine Ausnahme hiervon ist nach geltender Rechtslage nur möglich, wenn dies zur Vermeidung von unbilligen Härten erforderlich ist. Die Änderung hält an der Altersgrenze von 55 Jahren für den Zugang zur Zulassung grundsätzlich fest, öffnet die Regelung jedoch für unterversorgte Gebiete, indem sie dem Zulassungsausschuss aufgibt, auch Ärztinnen und Ärzte, die bereits die Altersgrenze von 55 Jahren überschritten haben, zuzulassen, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 16 Abs. 2 Ärzte-ZV eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung festgestellt hat. Durch eine Änderung des § 25 Ärzte-ZV soll zudem klargestellt werden, dass die 55-Jahresgrenze weder für die Anstellung von Ärzten in 33 vgl. Hencke, a. a. O., § 95 SGB V Rn. 45 34 vgl. BT-Drs. 16/2474 in der elektronischen Vorab-Fassung 35 vgl. zu Gliederungspunkt 1.2.1 - 13 - medizinischen Versorgungszentren noch für die Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten gilt36. Der Gesetzentwurf sieht darüber hinaus vor, die Altersgrenze von derzeit 68 Jahren für das gesetzliche Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie der Tätigkeit von angestellten Ärzten in medizinischen Versorgungszentren und Vertragsarztpraxen bei Unterversorgungsfeststellung durch den Landesausschuss gesetzlich hinauszuschieben, bis der Landesausschuss die Unterversorgungsfeststellung wieder aufgehoben hat. In der Begründung des Gesetzentwurfs37 wird hierzu ausgeführt, die Regelung des § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V, die den Grundsatz enthalte, dass die Zulassung eines Vertragsarztes am Ende des Kalendervierteljahrs ende, in dem er sein 68. Lebensjahr vollende, habe ursprünglich dazu dienen sollen, in überversorgten und deshalb für die Neuzulassung gesperrten Planungsbereichen Niederlassungschancen für jüngere Ärzte zu schaffen. Soweit aber ältere Ärzte gegen ihren Willen zur Aufgabe ihrer Praxis gezwungen würden, obwohl bei ihnen die nach der Zulassungsverordnung erforderlichen persönlichen Voraussetzungen für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nach wie vor vorlägen, sei es angezeigt, an der strengen Altersgrenze dann nicht mehr festzuhalten, wenn dies andernfalls zu Versorgungsproblemen führe, weil jüngere Ärzte gerade nicht als Nachfolger bereit stünden. Die neuen Sätze 8 bis 10 des § 95 SGB V sehen daher als Ausnahme von dem in Satz 3 bestimmten Grundsatz vor, dass die Zulassung z. B. eines hausärztlich tätigen Vertragsarztes dann nicht mit dem vollendeten 68. Lebensjahr endet, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für das Gebiet, in dem der Vertragsarzt niedergelassen ist, festgestellt hat, dass eine hausärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder unmittelbar droht. Sie endet nach dem Gesetzentwurf jedoch spätestens ein Jahr nach Aufhebung des Beschlusses des Landesausschusses. Mit dieser Nachfrist soll dem ausscheidenden Vertragsarzt ein hinreichender Zeitraum zur Verfügung gestellt werden, um seine Praxisnachfolge zu regeln. Die Änderung des § 95 SGB V sieht darüber hinaus eine Gleichstellung der in medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzten mit Vertragsärzten vor, indem nunmehr bestimmt wird, dass die Anstellung des Arztes nicht mehr mit dem Tag der Vollendung des 68. Lebensjahres, sondern am Ende des Kalendervierteljahres, in dem er sein 68. Lebensjahr vollendet hat, endet38. 1.3. Höchstaltersgrenzen für die Ermächtigung von Ärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung An der vertragsärztlichen Versorgung können über den Kreis der Vertragsärzte und der zugelassenen medizinischen Versorgungszentren hinaus auch andere Ärzte, die die per- 36 vgl. die Entwurfsbegründung zu Art. 5 Nr. 8 (§ 25 Ärzte-ZV) in: BT-Drs. 16/2474, S. 43 f 37 vgl. die Entwurfsbegründung zu Art. 1 Nr. 5 (§ 95 SGB V) Buchstabe e), in: BT-Drs. 16/2474, S. 21 38 vgl. Art. 1 Nr. 5 (§ 95 SGB V) Buchstabe e), Doppelbuchstabe aa) des Entwurfs, in: BT-Drs. 16/2474, S. 4 f - 14 - sönliche Eignung besitzen, teilnehmen. Sie sind zwar keine Vertragsärzte, können aber zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden (§ 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Ermächtigung bewirkt nach § 95 Abs. 4 Satz 1 SGB V, dass der ermächtigte Arzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für ermächtigte Ärzte verbindlich (§ 95 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Zweck der Ermächtigung ist es in erster Linie, in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen angestellten Ärzten die Behandlung von Kassenpatienten zu ermöglichen, um Versorgungslücken zu schließen. Damit können etwa Krankenhausärzte, ohne eine eigene Praxis gründen zu müssen, die vertragsärztliche Tätigkeit als Nebentätigkeit ausüben, sofern der Vorrang der niedergelassenen Ärzte nicht entgegensteht. Da die Ermächtigung, soweit es um ihre Funktion als Instrument für die Steuerung der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung geht, zulassungsähnlichen Charakter hat und die betroffenen Ärzte - wie bereits erwähnt - zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet, ist es nur konsequent, die Altersgrenze von 55 Jahren für die die Erstzulassung von Vertragsärzten und die Altersgrenze von 68 Jahren für das gesetzliche Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit auch auf diese Teilnahmeform zu erstrecken. Nach § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 31 Abs. 9 Satz 1 Ärzte-ZV ist deshalb zum einen die Ermächtigung eines Arztes, der das 55. Lebensjahr vollendet hat, grundsätzlich ausgeschlossen. Der Zulassungsausschuss kann von diesem Grundsatz in Ausnahmefällen abweichen, wenn dies zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung oder zur Vermeidung von unbilligen Härten erforderlich ist (§ 31 Abs. 9 Satz 2 Ärzte- ZV). Da nach § 31 Abs. 9 Satz 2 erster Halbsatz Ärzte-ZV das Überschreiten der Altersgrenze einer Ermächtigung auch dann nicht im Wege steht, wenn sie zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist, spielt die Altersgrenze z. B. dann keine Rolle, wenn nur ein Arzt einen Ermächtigungsantrag stellt und seine Ermächtigung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist. Etwas anderes gilt für mehrere Ermächtigungsanträge, wenn einer der antragstellenden Ärzte die Altersgrenze bereits überschritten hat. Bei identischer Qualifikation und Eignung müsste der Zulassungsausschuss die Ermächtigung dem Arzt erteilen, der jünger als 55 Jahre ist39. Aus der Verweisung auf § 95 Abs. 7 SGB V in § 95 Abs. 4 Satz 3 SGB V folgt zum anderen, dass die Altersgrenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren auch für ermächtigte Ärzte gilt. 39 vgl. Hess, a. a. O., § 98 SGB V Rn. 28 - 15 - 2. Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Vertragszahnärzten und ermächtigen Zahnärzten Die oben40 näher dargestellte Zulassungsbegrenzung für Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung nach Vollendung des 55. Lebensjahres gilt gem. § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 25 Zahnärzte-ZV41 in gleicher Weise auch für Vertragszahnärzte. Ebenso wie bei Vertragsärzten endet nach § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V darüber hinaus auch für Vertragszahnärzte die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung grundsätzlich mit Vollendung des 68. Lebensjahres, sodass auf die diesbezüglichen Ausführungen42 verwiesen werden kann. Nach § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V i.V.m. § 31 Abs. 9 Zahnärzte-ZV und § 95 Abs. 4 Satz 3 i.V.m. Abs. 7 Satz 3 SGB V gelten die beiden Höchstaltersgrenzen von 55 bzw. 68 Jahren außerdem nicht nur für die Zulassung, sondern auch für die Ermächtigung von Zahnärzten zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auch insoweit auf die vorstehenden Ausführungen43 Bezug genommen. Im Übrigen sieht der bereits oben44 näher erläuterte Entwurf eines Vertragsarztänderungsgesetzes vom 30. August 2006 auch für Vertragszahnärzte vor, die Altersgrenze für den Zugang zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren und die Altersgrenze für das Ende der vertragszahnärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren in unterversorgten Planungsbereichen aufzuheben45. 3. Höchstaltersgrenzen für die Berufsausübung von Vertragspsychotherapeuten und ermächtigten Psychotherapeuten 3.1. Allgemeines Das erst nach vielen Jahren gesetzgeberischer Bemühungen entstandene Psychotherapeutengesetz - PsychThG - vom 16. Juni 199846 hat mit Wirkung ab 1. Januar 1999 zwei neue Heilberufe, nämlich den des Psychologischen Psychotherapeuten und den des 40 vgl. die Ausführungen zu Gliederungspunkt 1.2.1 41 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) vom 28. Mai 1957 (BGBl. I, S. 582), zuletzt geändert durch Art. 3 Abs. 70 des Gesetzes vom 5. Mai 2004 (BGBl. I, S. 718), beigefügt als Anlage 3 42 vgl. oben zu Gliederungspunkt 1.2.2 43 vgl. oben zu Gliederungspunkt 1.3 44 vgl. oben zu Gliederungspunkt 1.2.3. 45 vgl. die Entwurfsbegründung zu Art. 6 Nr. 8 (§ 25 Zahnärzte-ZV), in: BT-Drs. 16/2474, S. 53 f sowie zu Art. 1 Nr. 5 (§ 95 SGB V) Buchstabe e), in: BT-Drs. 16/2474, S. 20 f 46 Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten , zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 (BGBl. I, S. 1311) - 16 - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, in das Vertragsarztrecht eingeführt und berechtigt sie zur Ausübung von heilkundlicher Psychotherapie als Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Damit wurde zugleich das „Delegationsverfahren“ nach den Psychotherapie-Vereinbarungen abgelöst, d. h. in Richtlinienverfahren anerkannte Psychotherapie an nichtärztliche Psychotherapeuten zu übertragen. In seinem sozialversicherungsrechtlichen oder „GKV-Teil“ hat das Psychotherapeutengesetz die beiden neuen (nichtärztlichen) Heilberufe in gleicher Weise wie Ärzte in das System der vertragsärztlichen Versorgung eingeführt (vgl. Neufassung des Begriffes der Krankenbehandlung in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V) und stellt sie diesen in der Ausgestaltung der Rechte und Pflichten entsprechend gleich (§ 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Für die Zulassung im Vertragsarztrecht ist zwischen dem - bedarfsabhängigen - Regelsystem und dem nicht von einer Bedarfsprüfung abhängigen Übergangssystem zu unterscheiden. Das Übergangsrecht gilt für Antragstellungen bis zum 31. Dezember 1998, das Regelsystem für alle danach gestellten Anträge. Vorher gestellte Anträge, die jedoch nicht den Zulassungsvoraussetzungen nach § 95 Abs. 10 SGB V entsprechen, sind als nach dem 1. Januar 1999 gestellte Anträge zu behandeln. 3.2. Die Altersgrenze von 55 Jahren für den Zugang zur Behandlung als Vertragspsychotherapeut oder ermächtigter Psychotherapeut Nach § 47 Abs. 2 Ärzte-ZV gilt die in §§ 25 und 31 Abs. 9 Ärzte-ZV festgelegte Höchstaltersgrenze von 55 Jahren für den Zugang zur Behandlung als Vertragspsychotherapeut oder ermächtigter Psychotherapeut nicht im Übergangssystem, d. h. für die Psychotherapeuten, die ihre Zulassungs- oder Ermächtigungsanträge vor dem 1. Januar 1999 gestellt haben. Die Altersgrenze von 55 Jahren ist deshalb nur im Regelsystem, also bei den Anträgen auf Zulassung bzw. Ermächtigung anzuwenden, die nach dem 31. Dezember 1998 gestellt werden. 3.3. Die Altersgrenze von 68 Jahren als Ende der Mitwirkung von Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung Die in § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V getroffene Regelung derzufolge ab 1. Januar 1999 die Zulassung am Ende des Kalendervierteljahres endet, in dem der Vertragsarzt sein 68. Lebensjahr vollendet, gilt grundsätzlich auch für zugelassene Psychotherapeuten. Nach dem durch das Psychotherapeutengesetz vom 16. Juni 1998 eingeführten Satz 4 - im Hinblick auf die Änderungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 200347 jetzt Satz 5 - des § 95 Absatz 7 SGB V findet für Psychotherapeuten darüber hinaus auch die Ausnahmeregelung des § 95 Abs. 7 Satz 4 Nr. 2 SGB V Anwendung , sofern diese vor dem 1. Januar 1999 an der ambulanten Versorgung der 47 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz- GMG) vom 14. November 2003, BGBl. I, S. 2190 - 17 - Versicherten mitgewirkt haben. Hierbei handelt es sich um denjenigen Personenkreis, der vor dem 1. Januar 1999 im Delegationsverfahren nach den Richtlinien des damaligen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen oder im Rahmen der Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3 SGB V) Versicherte der GKV psychotherapeutisch behandelt hat (vgl. § 12 Abs. 1 und 3 PsychThG). Psychotherapeuten, die im Zeitpunkt der Vollendung des 68. Lebensjahres noch nicht 20 Jahre als zugelassene Vertragspsychotherapeuten tätig gewesen sind, erhalten deshalb vom Zulassungsausschuss auf Antrag die Erlaubnis, weiterhin bis längstens zum Ablauf von 20 Jahren vom Zeitpunkt der Zulassung an als Vertragspsychotherapeuten zu arbeiten48. 4. Anlagenverzeichnis 4.1. Rechtliche Grundlagen 4.1.1. Die maßgeblichen Regelungen im SGB V Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I, S. 2477, 2482), zuletzt geändert durch Art. 3a des Gesetzes vom 20. Juli 2006 (BGBl. I, S. 1706), Auszug, hier: §§ 95 - 98 SGB V (Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung), abrufbar im Internet unter http://www.juris.de - Anlage 1 - 4.1.2. Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) vom 28. Mai 1957 (BGBl. I, S. 572), zuletzt geändert durch Art. 4 Abs. 69 des Gesetzes vom 5. Mai 2004 (BGBl. I, S. 718), abrufbar im Internet unter http://www.juris.de - Anlage 2 - 4.1.3. Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) vom 28. Mai 1957 (BGBl. I, S. 582), zuletzt geändert durch Art. 4 Abs. 70 des Gesetzes vom 5. Mai 2004 (BGBl. I, S. 718), abrufbar im Internet unter http://www.juris.de - Anlage 3 - 48 vgl. Hencke, a. a. O., § 95 SGB V Rn. 46 - 18 - 4.2. Rechtsprechung 4.2.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts zur Verfassungsmäßigkeit der Altersgrenze von 55 Jahren für den Zugang von Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung Bundesverfassungsgericht (Erster Senat) Beschluss vom 20. März 2001 - 1 BvR 491/96 -, Altersgrenze für Niederlassung als Vertragsarzt bestätigt, Pressemitteilung des Bundesverfassungsgerichts Nr. 37/2001 vom 10. April 2001, abrufbar im Internet unter http://www.bundesverfassungsgericht.de/pressemitteilungen/bvg37 - Anlage 4 - Bundesverfassungsgericht, Beschluss des Ersten Senats vom 20. März 2001 - 1 BvR 491/96 -, in: Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGE), 103, S. 172 - 195 - Anlage 5 - Bundessozialgericht, Urteil des 6. Senats vom 24. November 1993 - Az 6 RKa 26/91 -, in: Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSGE), 73, S. 223 - 233 - Anlage 6 - Bundessozialgericht, Urteil des 6. Senats vom 18. Dezember 1996 - Az 6 RKa 73/96 -, in: Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSGE), 80, S. 9 - 20 - Anlage 7 - 4.2.2. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts zur Verfassungsmäßigkeit der Vorschriften über die Beendigung der Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit nach Vollendung des 68. Lebensjahres Bundesverfassungsgericht, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 2198/93 -, Altersgrenze für Kassenärzte ist verfassungsgemäß , Pressemitteilung des Bundesverfassungsgerichts Nr. 38/98 vom 16. April 1998, abrufbar im Internet unter http://www.bundesverfassungsgericht.de/pressemitteilungen - Anlage 8 - Bundesverfassungsgericht, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 31. März 1998 - 1 BvR 2167/93 und 2198/93 -, in: Neue juristische Wochenschrift (NJW), Zeitschrift , 1998, S. 1776 - 1778 - Anlage 9 - - 19 - Bundessozialgericht, Urteil des 6. Senats vom 25. November 1998 - Az B 6 KA 4/98 R. -, in: Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSGE), 83, S. 135 - 145 - Anlage 10 - 4.3. Rechtswissenschaftliche Literatur Tettinger, Peter J., Rechtsprechungslinien des Bundesverfassungsgerichts zu Höchstaltersgrenzen als berufsbezogene Regelungen, in: Wie lange dürfen wir arbeiten?: Gesetzliche Altersgrenzen als Verfassungsproblem, mit Beiträgen von Carl Otto Lenz u. a., hrsg. von der Konrad-Adenauer-Stiftung e. V., Sankt Augustin, Februar 2006, S. 85 - 109, abrufbar im Internet unter http://www.kas.de/db_files/dokumente/zukunftsforum_politik/7_dokument_dok_pdf_8 007_1.pdf - Anlage 11 - Becker, Ulrich, Zur verfassungsrechtlichen Stellung der Vertragsärzte am Beispiel der zulassungsbezogenen Altersgrenzen, in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS), 1999, S. 521 - 530 - Anlage 12 -