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Stationäre und ambulante Hospizleistungen im Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung – Rechtshistorische Entwicklung und aktueller
Stand

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Stationäre und ambulante Hospizleistungen im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung –
Rechtshistorische Entwicklung und aktueller Stand

Aktenzeichen: WD 9 – 3000-074/10
Abschluss der Arbeit: 8. Juni 2010
Fachbereich: WD 9: Gesundheit, Familie, Senioren, Frauen und Jugend

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Inhaltsverzeichnis

- Zusammenfassung - 7

1 Einleitung 17

2 Stationäre Hospizleistungen (§ 39a Abs. 1 SGB V i.V.m. der
Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V vom 13.
März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010) 17

2.1 Ziel der stationären Hospizarbeit 17
2.2 Normgeschichte des § 39a Abs. 1 SGB V 18
2.2.1 Einfügung des § 39a in das Leistungsrecht des SGB V durch das

2.GKV-Neuordnungsge-setz vom 23. Juni 1997 mit Wirkung vom 1.
Januar 1997 18

2.2.2 Änderungen durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz vom 14.
Dezember 2001 mit Wirkung vom 1. Januar 2002 18

2.2.3 Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.
März 2007 mit Wirkung vom 1. April 2007 und 1. Juli 2008 19

2.2.4 Änderungen durch das Gesetz zur Änderung
arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009
mit Wirkung vom 23. Juli 2009 19

2.3 Die derzeit geltende Fassung des § 39a Abs. 1 SGB V im Wortlaut 20
2.4 Normzweck des § 39a Abs. 1 SGB V 20
2.4.1 Humanitäre Zielsetzung 20
2.4.2 Individueller Rechtsanspruch 21
2.4.3 Vermeidung von Fehlbelegungen 21
2.5 Voraussetzungen des Anspruchs auf einen Zuschuss zu stationärer

oder teilstationärer Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V
i.V.m. der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V
vom 13. März 1998, i.d.F. vom 14. April 2010) 22

2.5.1 Die gesetzlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf einen
Zuschuss gem. § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V und deren
Konkretisierung durch die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1
Satz 4 SGB V vom 13. Dezember 1998, i.d.F. vom 14. April 2010) 22

2.5.2 Stationäre oder teilstationäre Unterbringung in einem Hospiz, in
dem palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird 24

2.5.2.1 Begriff des Hospizes im Sinne des § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V 24
2.5.2.2 Erbringung palliativ-medizinischer Behandlung 25
2.5.3 Erforderlichkeit einer stationären oder teilstationären

Hospizversorgung 26
2.5.4 Ausschluss des Anspruchs auf einen Zuschuss bei Erforderlichkeit

einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V 28
2.5.5 Nichterbringbarkeit einer ambulanten Versorgung im Haushalt

oder in der Familie des Versicherten 29



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2.6 Anspruch der Versicherten auf einen Zuschuss zu stationärer oder
teilstationärer Hospizversorgung bei Vorliegen der
Leistungsvoraussetzungen (§ 39a Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB V) 30

2.6.1 Anspruch auf einen Zuschuss in Form einer Geldleistung (§ 39a
Abs. 1 Satz 1 SGB V) 30

2.6.2 Höhe des Zuschusses (§ 39a Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V) 31
2.6.2.1 Finanzierung der stationären und teilstationären Versorgung in

Erwachsenenhospizen 31
2.6.2.2 Sonderregelung für die Finanzierung von Kinderhospizen 34
2.7 Vereinbarungen über Art um Umfang der stationären oder

teilstationären Versorgung in Hospizen (§ 39a Abs. 1 Satz 4 bis 9
SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung vom 13. März 1998 in der
Fassung vom 14. April 2010) 36

2.7.1 Allgemeines zur Bedeutung des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V und zu
der auf dieser Rechtsgrundlage abgeschlossenen
Rahmenvereinbarung vom 13. März 1998 i.d.F. vom 14. April 201036

2.7.1.1 Funktion des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V 36
2.7.1.2 Rechtnatur des Rahmenvertrages nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V 38
2.7.1.3 Vertragsparteien und Beteiligte der Rahmenvereinbarung nach §

39a Abs. 1 Satz 4 SGB V 39
2.7.1.4 Die auf der Grundlage des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V

abgeschlossene Rahmenvereinbarung vom 13. März 1998 in der
Fassung vom 14. April 2010 39

2.7.2 Beachtung der besonderen Belange der Versorgung in
Kinderhospizen (§ 39a Abs. 1 Satz 5 SGB V) 40

2.7.3 Schiedsverfahren (§ 39a Abs. 1 Satz 7 bis 9 SGB V) 41

3 Förderung ambulanter Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 SGB V i.V.m.
der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V vom 3.
September 2002 in der Fassung vom 14. April 2010) 42

3.1 Ziel der ambulanten Hospizarbeit 42
3.2 Normgeschichte des § 39a Abs. 2 SGB V 43
3.2.1 Einführung einer Pflicht der Krankenkassen zur Förderung

ambulanter Hospizdienste durch das Pflegeleistungs-
Ergänzungsgesetz vom 14. Dezember 2001 mit Wirkung vom 01.
Januar 2002 43

3.2.2 Änderungen des § 39a Abs. 2 SGB V durch das GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26. März 2007 mit Wirkung vom
1. April 2007 und 1. Juli 2008 45

3.2.3 Änderungen des § 39a Abs. 2 SGB V durch das Gesetz zur
Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
17. Juli 2009 mit Wirkung vom 23. Juli 2009 46

3.3 Die derzeit geltende Fassung des § 39a Abs. 2 SGB V im Wortlaut 47
3.4 Normzweck des § 39a Abs. 2 SGB V 48
3.5 Voraussetzungen der Förderung ambulanter Hospizdienste durch

die Krankenkassen (§ 39a Abs. 2 Satz 1 bis 3 i.V.m. der
Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V vom 3.
September 2002, in der Fassung vom 14. April 2010) 50



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3.5.1 Allgemeine Anforderungen an die ambulanten Hospizdienste (§
39a Abs. 2 Satz 1 i.V.m. der Rahmenvereinbarung) 50

3.5.1.1 Begriff des ambulanten Hospizdienstes im Sinne des § 39a Abs. 2
Satz 1 SGB V 51

3.5.1.2 Personenkreis der betroffenen Versicherten 51
3.5.1.3 Erbringung qualifizierter ehrenamtlicher Sterbebegleitung 52
3.5.1.4 Orte der Leistungserbringung 53
3.5.2 Organisatorische und qualitative Anforderungen an die

ambulanten Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 Satz 2 bis 3 SGB V i.V.m.
der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002) 54

3.6 Anspruch ambulanter Hospizdienste auf Förderung in Form eines
Zuschusses zu den Personalkosten bei Vorliegen der gesetzlichen
und vertraglichen Voraussetzungen (§ 39a Abs. 2 Satz 4 bis 6 SGB
V i.V.m. der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 in der
Fassung vom 14. April 2010) 55

3.6.1 Förderungspflicht der Krankenkassen (§ 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V) 55
3.6.2 Anspruch ambulanter Hospizdienste auf einen angemessenen

Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten (§ 39a Abs. 2 Satz 4
und 5 SGB V) 56

3.6.3 Gesetzliche Festlegungen zur Höhe des Zuschusses (§ 39a Abs. 2
Satz 6 SGB V) 58

3.6.3.1 Rechtslage bis zum 22. Juli 2009 58
3.6.3.2 Rechtslage seit dem 23. Juli 2009 59
3.7 Konkretisierende Vereinbarungen zu den Voraussetzungen der

Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten
Hospizarbeit (§ 39a Abs. 2 Satz 7 - 8 SGB V i.V.m. der
Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 i.d.F. vom 14. April
2010) 60

3.7.1 Konkretisierungsauftrag an die Spitzenorganisationen (§ 39a Abs. 2
Satz 7 SGB V) 60

3.7.2 Die auf der Grundlage des § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V
abgeschlossene Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 i.d.F.
vom 14. April 2010 60

3.7.3 Inhalt der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 in der
Fassung vom 14. April 2010 61

3.7.3.1 Ziele der Förderung (§ 1 RV-2) 61
3.7.3.2 Grundsätze der Förderung (§ 2 RV-2) 61
3.7.3.3 Inhalt und Umfang ambulanter Hospizarbeit (§ 3 RV-2) 62
3.7.3.4 Qualität der ambulanten Hospizarbeit (§ 4 RV-2) 63
3.7.3.5 Personelle Mindestvoraussetzungen (§ 5 RV-2) 63
3.7.3.6 Inhalt, Dauer und Verfahren der Förderung (§ 6 RV-2) 64
3.7.3.7 Durchführung und Vergabe der Förderung (§ 7 RV-2) 65
3.7.4 Berücksichtigung der besonderen Belange der Versorgung von

Kindern durch ambulante Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 Satz 8 SGB
V) 65

4 Literaturverzeichnis 67



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5 Anlagenverzeichnis 68
5.1 Die derzeit maßgeblichen gesetzlichen und vertraglichen

Rechtsgrundlagen im Wortlaut 68
5.1.1 Auszüge aus dem Vierten, Fünften und Elften Buch

Sozialgesetzbuch (SGB IV, V und XI) 68
5.1.2 Die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art

und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären
Hospizversorgung vom 13. März 1998, i.d.F. vom 14. April 2010 69

5.1.3 Die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu den
Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und
Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3. September 2002,
i.d.F. vom 14. April 2010 69

5.2 Der Zwischenbericht der Enqueté-Kommission „Ethik und Recht
der modernen Medizin“ zur Verbesserung der Versorgung
Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch
Palliativmedizin und Hospizarbeit vom 22. Juni 2005 70



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- Zusammenfassung -

In Deutschland gibt es seit etwa Anfang der 70er Jahre des vergangenen Jahrhunderts eine wachsende
 Hospizbewegung, deren Anliegen es ist, unheilbar Kranken in ihrer letzten Lebensphase
ein menschenwürdiges und selbstbestimmtes Leben bis zum Tod zu ermöglichen. Es ist daher zu
begrüßen, wenn der Hospizgedanke auf verschiedenen Ebenen der Gesellschaft Verbreitung und
Einfluss gewinnt. Es besteht eine Chance, durch ambulante Hospiztätigkeit langfristig einen Bewusstseinswandel
 herbeizuführen, der jedem Einzelnen wieder den Zugang zu bislang verschütteten
 Fähigkeiten einer selbstverständlichen Sterbebegleitung gerade im häuslichen Bereich erlaubt
. Daneben sind aber in beschränktem Umfang auch stationäre Hospize notwendig.

Stationäre Hospizleistungen (§ 39a Abs. 1 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung nach § 39a
Abs. 1 Satz 4 SGB V vom 13. März 1998 in der Fassung vom 14. April 2010)

Stationäre Hospize wurden schon in der Vergangenheit durch die Krankenkassen, die Pflegeversicherung
, die Sozialhilfe sowie durch Spenden und Eigenleistungen finanziert. Umstritten war
dabei insbesondere die Finanzierung durch die Krankenkassen, die auf freiwilliger Grundlage
Hospize durch Zuschüsse unterstützten. Vor diesem Hintergrund wurde durch das 2. GKV-
Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 1997 die Bestimmung des § 39a in das Leistungsrecht des SGB
V eingefügt und rückwirkend zum 1. Januar 1997 in Kraft gesetzt, um unheilbar Kranken, die
keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, ambulant aber nicht ausreichend versorgt werden
können, durch die Zahlung eines Zuschusses zu den Kosten, die bei stationärer oder teilstationärer
 Aufnahme in bestimmten Hospizen entstehen, in ihrer letzten Lebensphase ein menschenwürdiges
 Leben bis zu ihrem Tode zu ermöglichen. Es gehört zum Wesen hospizmäßiger Versorgung
, dass sie den menschlichen Bedürfnissen von schwerkranken Patienten, deren Krankheit
nicht geheilt oder gebessert werden kann, in der Regel besser Rechnung zu tragen vermögen als
Krankenhäuser, in denen die Erbringung medizinischer Leistungen mit kurativer Zielsetzung im
Vordergrund steht.

Durch die Vorschrift des § 39a SGB V, dessen Wortlaut durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz
 vom 14. Dezember 2001 mit Wirkung vom 1. Januar 2002 zum Absatz 1 des § 39a SGB V gemacht
 wurde, hat der Gesetzgeber des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes – anders als etwa bei der
stationären Behandlung im Krankenhaus gem. § 39 SGB V – allerdings keinen Anspruch des gesetzlich
 Krankenversicherten auf stationäre oder teilstationäre Versorgung im Hospiz als Sachoder
 Naturalleistung geschaffen. Vielmehr begründet § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V bei Vorliegen der
Anspruchsvoraussetzungen lediglich einen individuellen Rechtsanspruch des Versicherten auf
einen Zuschuss zu den erforderlichen finanziellen Leistungen im Rahmen der Hospiztätigkeit in
Form einer Geldleistung. Der Zuschuss bezieht sich dabei nur auf die vom Hospiz zu erbringenden
 Leistungen. Die ärztliche Behandlung sowie die zu erbringende Versorgung mit Heil-, Hilfs-,
Arznei- und Verbandmitteln bleibt davon unberührt und wird dementsprechend nach den allgemeinen
 Grundsätzen als Sachleistung erbracht. § 39a Abs. 1 SGB V gewährt also – wie bereits aus
dem Begriff des Zuschusses folgt – einen Finanzierungsbeitrag, der nicht die volle Höhe der entstehenden
 Kosten erreicht. Dies war vom Gesetzgeber des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes ausweislich
 der Gesetzesbegründung auch ausdrücklich so gewollt, der statt auf eine Vollfinanzierung
der stationären Hospize seitens der Krankenkassen neben einer Tragung der Kosten durch die
Pflegeversicherung sowie durch Spenden und durch vielfältiges ehrenamtliches Engagement –
jedenfalls zunächst – auch auf die Eigenleistung des Versicherten setzte.



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Die gesetzlichen Voraussetzungen unter denen die Krankenkassen einen Zuschuss zu stationärer
oder teilstationärer Versorgung in Hospizen zahlen, sind in § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelt.
Nach dieser Bestimmung, die seit ihrem Inkrafttreten am 1. Januar 1997 sachlich unverändert
geblieben ist, haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, im Rahmen der
Verträge nach Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung
in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante
Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. § 39a
Abs. 1 Satz 1 SGB V gewährt auch bei Vorliegen der gesetzlich normierten Voraussetzungen einen
 Zuschuss damit ausdrücklich nur „im Rahmen der Verträge nach Satz 4“, durch die „das
Nähere über Art und Umfang der Versorgung“ bestimmt werden soll. Die Formulierung „im
Rahmen„ in § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V ist hier nicht nur dahin zu verstehen, dass ein dem Grunde
 nach bestehender Zuschussanspruch inhaltlich näher bestimmt werden kann. Diese Regelung
bedeutet vielmehr zugleich, dass die Vertragspartner, d.h. der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
 und die für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen
Spitzenorganisationen, die personellen und institutionellen Voraussetzungen der Zuschusszahlung
 konkretisieren, d.h. Näheres darüber festlegen können, in welchen Fällen (Krankheitsbild,
Krankheitsphase) und in welchen Einrichtungen die (teil-)stationäre Versorgung einen Zuschussanspruch
 auslöst. Da der Gesetzgeber die wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen für den Zuschuss
 durch Satz 1 selbst festgelegt hat, bestehen nach Auffassung des Bundessozialgerichts
aber keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken dagegen, das in Satz 4 die nähere
Konkretisierung der Anspruchsvoraussetzungen auf die Spitzenorganisationen von Krankenkassen
 und Hospizen übertragen wurde.

Noch auf der gesetzlichen Grundlage des § 39a Satz 4 SGB V i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes
 vom 23. Juni 1997 haben die (damaligen) Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen
 Spitzenorganisationen am 13. März 1998 eine „Rahmenvereinbarung nach § 39a Satz 4 SGB
V über Art und Umfang sowie zur Sicherstellung der Qualität der stationären Hospizversorgung“
abgeschlossen, die zum 1. Mai 1998 in Kraft getreten ist und i.d.F. vom 9. Februar 1999 zunächst
unverändert bis zum 22. Juli 2009 galt. Mit Wirkung vom 23. Juli 2009 ist diese Vereinbarung
durch die zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der
stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen abgeschlossene „Rahmenvereinbarung
nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären
 Hospizversorgung“ vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010 abgelöst worden
(vgl. § 8 Abs. 1 dieser Rahmenvereinbarung neuer Fassung ). Diese Rahmenvereinbarung beinhaltet
 neben einer Zielsetzung und Begriffsdefinition stationärer Hospize unter anderem Bestimmungen
 über den anspruchsberechtigten Personenkreis sowie über die Notwendigkeit und den
Umfang einer Verordnung des Hospizaufenthalts. Eingrenzungen ergeben sich z.B. daraus, dass
die stationäre Aufnahme vom Vorliegen bestimmter Krankheitsbilder abhängig gemacht wird.
Von Bedeutung ist ferner, dass Festlegungen hinsichtlich der noch zu erwartenden Lebensdauer
getroffen werden.

Die Voraussetzungen für den Anspruch eines Versicherten auf einen Zuschuss zu stationärer
oder teilstationärer Versorgung in Hospizen stellen sich nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m.
der vorgenannten Rahmenvereinbarung vom 23. März 1998, i.d.F. vom 14. April 2010 (im Folgenden
: RV-1) grob skizziert wie folgt dar:



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Institutionelle Voraussetzung für den Anspruch auf einen Zuschuss ist, dass die stationäre oder
teilstationäre Versorgung in einem Hospiz stattfindet, in dem palliativ-medizinische Behandlung
erbracht wird. Unter einem Hospiz ist entsprechend der Zielsetzung des § 39a Abs. 1 SGB V eine
stationäre oder teilstationäre Einrichtung zu verstehen, in der unheilbar Kranke in der letzten
Lebensphase im Sinne einer Sterbebegleitung palliativ-medizinisch versorgt werden. Voraussetzung
 ist daher, dass neben Unterkunft und Verpflegung auch Pflege sowie geistig-seelische Sterbebegleitung
 vorgesehen sind. In § 1 RV-1 werden stationäre Hospize konkretisierend als baulich,
organisatorisch und wirtschaftlich selbstständige Einrichtungen mit eigenständigem Versorgungsauftrag
 beschrieben, in denen Patientinnen und Patienten mit unheilbaren Krankheiten in
der letzten Lebensphase eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung erhalten
. Sie sind kleine Einrichtungen mit familiärem Charakter mit in der Regel mindestens 8 und
höchstens 16 Plätzen, wobei die räumliche Gestaltung der Einrichtung auf die besonderen Bedürfnisse
 schwer kranker sterbender Menschen auszurichten ist. Stationäre Kinderhospize sind
aufgrund ihres speziellen Aufgabengebiets selbstständige Einrichtungen mit separatem Personal
und Konzept. Palliativ wird eine Behandlung genannt, die nicht die Ursachen, sondern lediglich
die Symptome einer Krankheit angeht und daher nur auf Linderung der Krankheitsbeschwerden
im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausgerichtet ist, also auf Milderung der Krankheitsauswirkungen
, z.B. durch Medikamente, die Schmerzen lindern oder Atemnot beheben. Neben der
palliativen Ausrichtung der Behandlung verlangt § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V ferner, dass es sich
um eine medizinische handelt. Daraus ist zu folgern, dass die Behandlung von Ärzten geleitet
und verantwortet wird.

Obwohl Leistungen der palliativ-medizinischen und palliativ-pflegerischen Versorgung in einem
Hospiz nicht in den Katalog der Leistungen der Krankenbehandlung des § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB
V aufgenommen worden sind, setzt der Anspruch auf einen Zuschuss gem. § 39a Abs. 1 Satz 1
SGB V weiterhin das Vorliegen einer Krankheit und die Notwendigkeit voraus, eines der Behandlungsziele
 des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu verfolgen. Palliativ-medizinische Maßnahmen dienen
der Linderung von Krankheitsbeschwerden im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V und sind damit
 Krankenbehandlung im Sinne der genannten Vorschrift. Inhalt und Notwendigkeit der
Hospizversorgung stehen in einer Wechselbeziehung zu Bild, Stadium und Verlaufsprognose der
Krankheit. Nach § 2 Abs. 1 RV-1 ist Grundvoraussetzung für die Aufnahme in ein stationäres
Hospiz und damit für einen Anspruch auf einen Zuschuss gem. § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V unter
anderem, dass die Patientin bzw. der Patient an einer Erkrankung leidet, die progredient verläuft,
bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische
Versorgung notwendig oder von der Patientin bzw. dem Patienten erwünscht ist und die lediglich
 eine begrenzte Lebenserwartung von Tagen, Wochen oder wenigen Monaten – bei Kindern
auch Jahren – erwarten lässt. Eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung
in einem stationären Hospiz kommt nach § 2 Abs. 2 Satz 1 RV-1 insbesondere bei Krebserkrankungen
, dem Vollbild der Infektionskrankheit AIDS, Erkrankungen des Nervensystems und
chronischen Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt- oder Lungenerkrankungen in Betracht. Über diese
Krankheitsbilder hinaus ist die palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung von
Kindern in Kinderhospizen gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 RV-2 zusätzlich auch dann begründet, wenn
bei ihnen Stoffwechselerkrankungen, die schon im Kindes- oder Jugendalter in der Regel zum
Tode führen oder genetisch bedingte Erkrankungen, Immunerkrankungen und Fehlbildungen mit
lebensverkürzender Prognose diagnostiziert werden.

Als negative Anspruchsvoraussetzung verlangt § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V, dass die Versicherten
keiner Krankenhausbehandlung bedürfen. Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Erforder-



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lichkeit einer Krankenhausbehandlung, wie sie § 39 SGB V vorschreibt, dürfen in der Person des
Versicherten also nicht (mehr) vorliegen. Die Versorgung im Krankenhaus ist mithin vorrangig.
Maßgebend für die Abgrenzung des Leistungsbereichs der Krankenhausbehandlung gem. § 39
SGB V von dem der stationären oder teilstationären Hospizversorgung gem. § 39a Abs. 1 SGB V
sind die in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführten Behandlungsziele: wenn diese nur mit den
besonderen Mitteln des Krankenhauses erreicht werden können, erfolgt die Behandlung im
Krankenhaus und wird in diesem Rahmen auch die palliativ-medizinische und palliativpflegerische
 Versorgung erbracht. Besteht das Behandlungsziel lediglich in der Linderung der
Krankheitsbeschwerden, so ist eine stationäre Behandlung im Krankenhaus nach § 39 SGB V nur
erforderlich, wenn auch die Linderung nur mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses erfolgen
 kann.

Korrespondierend mit dem gesellschaftspolitischen Ziel des Gesetzgebers, die Sterbebegleitung
im häuslichen Bereich zu fördern, macht § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V die Gewährung eines Zuschusses
 zur stationären Versorgung schließlich davon abhängig, dass die ambulante Versorgung
im Haushalt oder in der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Die den Zuschuss
begründende Inanspruchnahme stationärer Hospizversorgung ist mithin gegenüber der Sterbebegleitung
 im Haushalt oder in der Familie des Versicherten, die unter anderem durch ambulante
vertragsärztliche Behandlung (insbesondere palliativ-medizinischer Art), spezialisierte ambulante
 Palliativversorgung (§ 37b SGB V), häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) sowie ambulante
Hospiztätigkeit (§ 39a Abs. 2 SGB V) unterstützt wird, nachrangig. Die dem Grundsatz „ambulant
vor stationär“ Rechnung tragende Nachrangigkeit der stationären oder teilstationären
Hospizversorgung folgt inhaltlich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Wie
bei der Krankenhausbehandlung kann davon ausgegangen werden, dass eine stationäre Unterbringung
 regelmäßig die höchsten Kosten verursacht.

Bei Vorliegen der vorgenannten Anspruchsvoraussetzungen haben Versicherte gem. § 39a Abs. 1
Satz 1 SGB V Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Hospizversorgung,
dessen Höhe in den Sätzen 2 und 3 des § 39a Abs. 1 SGB V festgelegt ist. Hierbei handelt es sich
um eine Pflichtleistung der Krankenkasse, deren Gewährung nicht im Ermessen der Krankenkasse
 steht. Gemäß § 39a Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V trägt die Krankenkasse bei Erwachsenenhospizen
 die zuschussfähigen Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem
SGB XI zu 90 vom Hundert. Diese Bestimmung geht auf das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher
 und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 zurück, mit dem die bisherige Finanzierungsregelung
 in § 39a Abs. 1 Satz 2 SGB V alter Fassung geändert und die Finanzierung stationärer
 Hospizleistungen mit Wirkung vom 23. Juli 2009 neu geregelt worden ist. Aufgrund dieser
Änderung zahlen die Versicherten seit diesem Zeitpunkt über die in der GKV vorgesehenen Zuzahlungen
 für z.B. Arzneimittel-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel hinaus nun keinen Eigenanteil
mehr für die Versorgung in stationären Hospizen. Die bisherige Finanzierungsregelung in § 39a
Abs. 1 Satz 2 SGB V i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997, wonach die Höhe
des Zuschusses von den Krankenkassen in der Satzung festzulegen war, hatte zuvor bundesweit
zu sehr unterschiedlichen und für den Betroffenen selbst nicht kalkulierbaren Eigenbeteiligungen
der Versicherten geführt. Angesichts der Lebenssituation von Hospizbewohnern, die sich in der
letzten Lebensphase befänden, sei – so heißt es in der Gesetzesbegründung – eine Finanzierung
der zuschussfähigen Kosten angemessen. Zuschussfähig sind dabei – wie nach bisherigem Recht
– 90 von Hundert des von den Krankenkassen und den Hospizen bzw. deren Trägern zu vereinbarenden
 tagesbezogenen Bedarfssatzes (vgl. § 7 RV-1). Den restlichen Anteil tragen die Hospize,
insbesondere durch Spenden und Ehrenamt.



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§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sieht vor, dass der von den Krankenkassen zu leistende Zuschuss kalendertäglich
 7 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV (ab 1. Januar
2010 178,85 €) nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger
 die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1 nicht überschreiten darf. Die
Mindesthöhe des Zuschusses nach dieser Bestimmung betrug nach § 39a Satz 3 i.d.F. des 2.
GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997 ursprünglich nur 6 vom Hundert der monatlichen
Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV. Die Anhebung der Mindestzuschussgrenze von 6 vom
Hundert auf 7 vom Hundert gem. § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V in seiner derzeit gültigen Fassung
beruht ebenfalls auf dem Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften
vom 17. Juli 2009 und soll nach der Gesetzesbegründung dazu beitragen, dass die Hospize einen
auskömmlichen Zuschuss, d.h. im Regelfall nicht weniger als den vorgenannten Betrag als Zuschuss
 kalendertäglich pro Versichertem erhalten.

Wegen der gegenüber anderen Hospizen höheren Infrastruktur- und Personalkosten hat die Krankenkasse
 gem. § 39a Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V in seiner derzeit gültigen Fassung die zuschussfähigen
 Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem SGB XI bei Kinderhospizen
 zu 95 vom Hundert zu tragen. Die Regelung, dass Kinderhospize mit einem Eigenanteil
 von nur 5% der zuschussfähigen Kosten belastet bleiben, geht auf das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
 vom 26. März 2007 zurück, durch das mit Wirkung vom 1. April 2007 ein neuer
Satz 5 in den § 39a Abs. 1 SGB V mit dem Ziel eingeführt worden ist, die Versorgung schwerstkranker
 und sterbender Kinder zu verbessern. Nach § 39a Abs. 1 Satz 5 SGB V in seiner bis zum
22. Juli 2009 geltenden Fassung war in der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V
vorzusehen, dass Kinderhospize mit nicht mehr als 5 vom Hundert der zuschussfähigen Kosten
nach Satz 1 belastet bleiben. In der Gesetzesbegründung wird diesbezüglich darauf hingewiesen,
die gegenüber Erwachsenenhospizen höheren Infrastruktur- und Personalkosten von Kinderhospizen
 könnten dadurch entstehen, dass in die Hospizarbeit Familienangehörige des Kindes einbezogen
 würden. Darüber hinaus könnten durch eine längere Verweildauer oder einen Wechsel
zwischen stationärem Hospiz und der Versorgung an einem anderen Ort, weitere Besonderheiten
zu berücksichtigen sein. Ziel der Neureglung ist es, den Ausbau der Kinderhospizarbeit zu unterstützen
 und insbesondere die Abhängigkeit von Spenden und ehrenamtlicher Mitarbeit für stationäre
 Kinderhospize zu verringern. Ein vollständiger Verzicht auf einen Anteil an den Kosten
würde – so heißt es in der Gesetzesbegründung – allerdings dem Hospizgedanken zuwiderlaufen,
der im Wesentlichen auf ehrenamtlichem Engagement beruhe. Aufgrund des Gesetzes zur Änderung
 arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 findet sich die Regelung,
dass Kinderhospize nur mit einem Eigenanteil von maximal 5% der zuschussfähigen Kosten belastet
 werden, seit dem 23. Juli 2009 nun nicht mehr in Satz 5, sondern in Satz 2 des § 39a Abs. 1
SGB V. Im Übrigen ist aufgrund dieses Gesetzes ebenso wie in Erwachsenenhospizen auch für
die Versorgung in einem Kinderhospiz seit dem 23. Juli 2009 nunmehr kein Eigenanteil mehr zu
zahlen.

Der durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26. März 2007 mit Wirkung vom 1. April
2007 eingefügte Satz 5 des § 39a Abs. 1 SGB V, dessen zweiter Halbsatz durch das Gesetz zur
Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 mit Wirkung vom
23. Juli 2009 gestrichen wurde, verlangt außerdem, dass in den Vereinbarungen nach Satz 4 den
besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen ausreichend Rechnung getragen wird.
Zweck der Regelung ist es, die Versorgung schwerstkranker und sterbender Kinder zu verbessern.
Dazu sind die auf Bundesebene bestehenden Rahmenvereinbarungen zu stationären Hospizen
nach Inhalt, Art, Umfang und Qualität so auszugestalten, dass sie den besonderen Belangen von



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Kindern ausreichend Rechnung tragen. Die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V
vom 13. März 1998 in der jetzt maßgeblichen Fassung vom 14. April 2010 trägt diesen gesetzlichen
 Vorgaben nunmehr Rechnung.

Nach § 39a Abs. 1 Satz 7 SGB V ist in den über die Einzelheiten der Versorgung nach Satz 1 zwischen
 Krankenkassen und Hospizen abzuschließenden Verträgen zu regeln, dass im Falle von
Nichteinigung eine von den Parteien zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Vertragsinhalt
 festlegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese gem.
§ 39a Abs. 1 Satz 8 SGB V von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen
Aufsichtbehörde, also vom Bundesministerium für Gesundheit, bestimmt. Die Kosten des
Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner nach § 39a Abs. 1 Satz 9 SGB V zu gleichen Teilen.
Die vorgenannten Regelungen zum Schiedsverfahren sind ebenfalls durch das GKV-
Wettbewerbsstär-kungsgesetz vom 26. März 2007 eingeführt worden und mit Wirkung vom 1.
April 2007 in Kraft getreten.

Förderung ambulanter Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung nach
§ 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V vom 3. September 2002 in der Fassung vom 14. April 2010)

Ambulante Hospizdienste, die Sterbende in ihrer Häuslichkeit betreuen, wurden durch die Bestimmung
 des § 39a SGB V in der Fassung des 2. GKV- Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997
zunächst nicht erfasst. Der Abs. 2 des § 39a SGB V, der die Krankenkassen nunmehr auch zur
Mitfinanzierung der qualifizierten ehrenamtlichen Sterbebegleitung im Rahmen ambulanter
Hospizdienste verpflichtet, wurde – unter entsprechender Änderung der Überschrift und des
ursprünglichen Textes als Abs. 1 – vielmehr erst durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz
vom 14. Dezember 2001 mit Wirkung vom 1. Januar 2002 eingeführt. Mit der Vorschrift des §
39a Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber einen weiteren Teil des bei der Einführung der stationären
Leistungen zum 1. Januar 1997 formulierten eher gesellschaftspolitischen Gesamtkonzepts realisiert
, wonach der Hospizgedanke auf verschiedenen Ebenen der Gesellschaft verbreitet und jedem
 der Zugang zu bislang verschütteten Fähigkeiten einer Sterbebegleitung gerade im häuslichen
 Bereich eröffnet werden sollte. § 39a Abs. 2 SGB V sieht demgemäß vor, dass die Erbringung
 ambulanter Hospizleistungen gefördert wird. Durch eine Bezuschussung der ambulanten
Hospizdienste durch die gesetzliche Krankenversicherung soll dem Anliegen der Hospizarbeit,
vorrangig ein Sterben zu Hause zu ermöglichen, Rechnung getragen und zugleich der kostengünstigere
 ambulante Bereich gestärkt werden. Die Neuregelung verdeutlicht, dass der Grundsatz
„ambulant vor stationär“ auch im Hospizbereich Geltung hat.

Die qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung im Rahmen der ambulanten Hospizdienste gemäß
 § 39a Abs. 2 SGB V ergänzt die Behandlungs- und Pflegeleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
 im häuslichen Bereich, die die GKV insbesondere in Form von vertragsärztlicher
 Behandlung und häuslicher Krankenpflege (vgl. § 37 SGB V) erbringt, um einen „nichtmedizinischen
 Aspekt“. § 39a Abs. 2 SGB V unterscheidet sich damit wesentlich von der Versorgung
 in stationären Hospizen, in denen gemäß § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V „palliativ-medizinische
Behandlung“ erbracht wird. Anders als § 39a Abs. 1 SGB V und entgegen möglicherweise durch
die Überschrift des § 39a SGB V geweckter Erwartungen räumt § 39a Abs. 2 SGB V den Versicherten
 aber keinen individuellen Leistungsanspruch gegen die Krankenkassen auf ambulante
Hospizversorgung ein. Sie beschränkt sich vielmehr auf eine finanzielle Förderungspflicht der
Krankenkassen, die – weil auf „ambulante Hospizdienste“ bezogen – institutioneller Art ist. Die
Zuschusszahlungen der Krankenkassen an ambulante Hospizdienste wirken sich allerdings mit-



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telbar auch auf die Kostenlast der Betroffenen aus, weil die Zahlungen Dritter naturgemäß den
Betrag mindern, den die Versicherten selbst für die Sterbebegleitung in ihrem Haushalt, ihrer
Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte
 Menschen oder in Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe zu erbringen haben. Rechtssystematisch
 betrachtet gehört die Bestimmung des § 39a Abs. 2 SGB V daher eher in das vierte
Kapitel des SGB V, in dem die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern geregelt
 sind.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen
 sind in § 39a Abs. 2 Satz 1 bis 3 SGB V festgelegt und werden durch die auf der
Grundlage des § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und den für die
Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen
 abgeschlossene „Rahmenvereinbarung zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt
, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit“ vom 3. September 2002, i.d.F. vom 14.
April 2010 (im Folgenden: RV-2) konkretisiert, die die noch auf der Grundlage des § 39a Abs. 2
Satz 6 SGB V in der Fassung des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001
abgeschlossene Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002, in der Fassung vom 17. Januar
2006, abgelöst hat und die rückwirkend zum 1. Januar 2010 in Kraft getreten ist (vgl. § 8 Abs. 1
der Rahmenvereinbarung in der Fassung vom 14. April 2010). Danach gilt grob skizziert Folgendes
:

Die an die Förderung ambulanter Hospizdienste zu stellenden allgemeinen Anforderungen sind
in § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V geregelt. Nach dieser Bestimmung hat die Krankenkasse ambulante
Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner
stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche
 Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in
Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder der Kinder- und Jugendhilfe
 erbringen. Da nach den Zielsetzungen des Gesetzgebers durch Abs. 2 nur die ambulante Sterbebegleitung
 zu fördern ist, sind die Förderungsvoraussetzungen nach Satz 1 nur dann erfüllt,
wenn sich die zu betreuenden Versicherten im Endstadium einer Erkrankung befinden und weder
 einer Krankenhausbehandlung, noch einer stationären oder teilstationären Versorgung in
einem Hospiz im Sinne des § 39a Abs.1 SGB V bedürfen, weil diese Leistungen für die sterbenskranken
 Menschen nicht mehr erfolgversprechend sind. In der Präambel der vorgenannten Rahmenvereinbarung
 vom 3. September 2002 in der Fassung vom 14. April 2010 (RV-2) wird dementsprechend
 darauf hingewiesen, dass sich das Angebot der ambulanten Hospizdienste an sterbende
 Menschen richtet, die an einer Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bereits ein
weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat und bei der eine Heilung nach dem Stand wissenschaftlicher
 Erkenntnisse nicht zu erwarten ist. Unter „Sterbebegleitung“ ist hier die – Angehörige
 und Bezugspersonen des sterbenden Menschen nach Möglichkeit einbeziehende – geistigseelische
 Betreuung nichtmedizinischer Art zu verstehen. Die Behandlung körperlicher Beschwerden
 (Schmerztherapie, Symptomkontrolle) obliegt demgegenüber den zur vertragsärztlichen
 Versorgung zugelassenen Ärztinnen und Ärzten und den zugelassenen Pflegediensten.
Nach der Ursprungsfassung des Satzes 1 durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz vom 14.
Dezember 2001 waren zunächst nur ambulante Dienste förderungsberechtigt, die eine derartige
Sterbebegleitung im Haushalt oder in der Familie des Versicherten erbrachten. Aufgrund einer
Gesetzesänderung durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26. März 2007 lässt Satz 1
seit dem 1. April 2007 eine ambulante Hospizbetreuung nun auch in stationären Pflegeeinrichtungen
 zu, um den Betroffenen ein Verbleiben in diesen Einrichtungen bei qualifizierter Sterbe-



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begleitung zu ermöglichen. Aufgrund einer weiteren Änderung des Satzes 1 des § 39a Abs. 2 SGB
V durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli
2009 können ambulante Hospizleistungen seit dem 23. Juli 2009 jetzt auch in Einrichtungen der
Eingliederungshilfe für behinderte Menschen und der Kinder- und Jugendhilfe erbracht werden.
Nach der Gesetzesbegründung werden diese Einrichtungen von den Versicherten in gleicher
Weise als vertraute Umgebung empfunden wie die Häuslichkeit und die stationären Pflegeeinrichtungen
, in denen ambulante Hospizleistungen bereits vorher erbracht werden konnten.

Die in den Sätzen 2 und 3 des § 39a Abs. 2 SGB V beschriebenen organisatorischen Anforderungen
 an den ambulanten Hospizdienst sollen die Qualität der ehrenamtlichen Sterbebegleitung
sicherstellen und dabei insbesondere verhindern, dass zwingende medizinische Aspekte unberücksichtigt
 bleiben. Verlangt wird daher in Satz 2 Nr. 1 die Zusammenarbeit mit palliativmedizinisch
 erfahrenen Pflegekräften und Ärzten. Zusammenarbeit meint dabei ein Zusammenwirken
 mit Einrichtungen und Personen, die nicht dem ambulanten Hospizdienst eingegliedert,
sondern unabhängig von diesem tätig sind. Satz 2 Nr. 2 des § 39a Abs. 2 SGB V verlangt ferner,
dass der ambulante Hospizdienst unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester,
eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht. Diese Fachkräfte
müssen über eine mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine
entsprechende Weiterbildung verfügen und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft
 oder in Leitungsfunktionen nachweisen. Die an eine fachlich verantwortliche Kraft zu stellenden
 personellen Mindestvoraussetzungen sind im Einzelnen in § 5 RV-2 geregelt. Nach § 39a
Abs. 2 Satz 3 SGB V hat der ambulante Hospizdienst schließlich durch entsprechend ausgebildete
 Fachkräfte eine palliativ-pflegerische Beratung der sterbenden Menschen zu erbringen und die
Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die
für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicherzustellen.

Bei Vorliegen der vorgenannten gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen haben ambulante
 Hospizdienste gemäß § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V einen Anspruch auf Förderung gegen die
Krankenkassen. Hierbei handelt es sich um eine gesetzliche Pflichtaufgabe, der sich die Krankenkassen
 nicht entziehen können. Die Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen
 erfolgt gemäß § 39a Abs. 2 Satz 4 SGB V in Form eines angemessenen Zuschusses zu den
notwendigen Personalkosten. Diese fallen nur für die im ambulanten Hospizdienst tätigen Fachkräfte
 nach § 39a Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 und Satz 3 SGB V, nicht aber für die ehrenamtlich Tätigen,
an. § 6 Abs. 1 Satz 2 RV-2 legt hierzu ausdrücklich fest, dass die Förderung als Zuschuss zu den
Personalkosten der Fachkräfte für die palliativ-pflegerische Beratung sowie für die Gewinnung,
Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen erfolgt. Durch die
in § 39a Abs. 2 Satz 4 SGB V festgelegte Beschränkung des Zuschusses auf die notwendigen Personalkosten
 ambulanter Hospizdienste wird klargestellt, dass andere Kosten der Hospizdienste,
wie zum Beispiel Sachkosten für Räume oder Büromaterial, nicht zuschussfähig sind. Dass dementsprechend
 auch Mittel für Verwaltungsaufgaben wie beispielsweise den Kontakt mit Bestattungsunternehmen
 und die zu leistende Trauerarbeit sowie Palliativberatung und die Beratung
von Alten- und Pflegeheimen nicht förderungsfähig sind, wird zum Teil als reformbedürftig angesehen
. Demgegenüber ist aber zu bedenken, dass sich eine Vollfinanzierung ambulanter
Hospizdienste durch die Krankenkassen mit dem Gedanken der Ehrenamtlichkeit nicht vereinbaren
 ließe. Die Vorschrift des § 39a Abs. 2 SGB V bezweckt ausweislich der Gesetzesbegründung
lediglich eine Mitfinanzierung der qualifizierten ehrenamtlichen Sterbebegleitung im Rahmen
ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen. Mit der Zuschussregelung in Verbindung
mit den angemessenen Personalkosten soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass es



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sich bei der ambulanten Hospizarbeit um eine gesellschaftliche Aufgabe handelt, deren Förderung
 nicht ausschließlich den Kassen zugewiesen werden darf.

Bezugsgröße für die Berechnung des Zuschusses sind gemäß § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V sogenannte
 Leistungseinheiten, die sich aus dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen
 zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmen. Auch nach der Neuregelung der Finanzierung
 ambulanter Hospizdienste durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer
 Vorschriften vom 17. Juli 2009 mit Wirkung vom 23. Juli 2009 wird für die Angemessenheit
des Zuschusses im Sinne des Absatzes 2 Satz 4 damit auf die schon bisher maßgebliche Bezugsgröße
 abgestellt. Im Unterschied zu dem bis zum 22. Juli 2009 geltenden Recht handelt es sich
bei der Bestimmung des § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V neuer Fassung nun aber um eine abschließende
 Regelung. Nach der bis zu diesem Zeitpunkt maßgeblichen Vorschrift des § 39a Abs. 2 Satz 4
SGB V in der Fassung des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001 erfolgte
die Förderung demgegenüber durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten
, der sich „insbesondere“ nach dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen
 zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmte. Dieser Maßstab war für die Krankenkasse
zwar verpflichtend, im Hinblick auf die Formulierung „insbesondere“ jedoch nicht abschließend
zu verstehen, so dass auch andere sachliche Parameter ergänzend zur Bestimmung der Angemessenheit
 des Zuschusses herangezogen werden konnten.

Als weiteren Bemessungsfaktor für die Angemessenheit des Zuschusses legte § 39a Abs. 2 Satz 5
SGB V in der Fassung des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001 ein versichertenbezogenes
 Gesamtbudget fest. Nach dieser Bestimmung, die nach ihrem Inkrafttreten am
1. Januar 2002 bis zum 22. Juli 2009 zunächst unverändert blieb, sollten die Ausgaben der Krankenkassen
 für die Förderung ambulanter Hospizdienste insgesamt im Jahr 2002 für jeden ihrer
Versicherten 0,15 Euro umfassen und jährlich um 0,05 Euro bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 ansteigen
. Ab dem Jahr 2008 war dieser Betrag entsprechend der prozentualen Veränderung der
monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV anzupassen. Die jährliche Steigerung des Förderbetrages
 von 0,15 Euro im Jahr 2002 bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 diente dem Zweck, den
ambulanten Hospizdiensten eine Anpassung ihrer Strukturen und Arbeitsweisen zu ermöglichen.

Mit dem Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli
2009 hat der Gesetzgeber die Finanzierung ambulanter Hospizdienste mit Wirkung vom 23. Juli
2009 neu geregelt. Die finanzielle Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen
nach § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V erfolgt seit diesem Zeitpunkt gemäß Satz 4 zwar wie bisher durch
einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten. Statt der bisherigen Regelung
 in § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V alter Fassung, die – wie erwähnt – einen versichertenbezogenen
 Zuschuss in Höhe von zuletzt 0,42 Euro pro Versichertem und Jahr vorsah, erhalten die ambulanten
 Hospizdienste nunmehr einen festen Zuschuss zu den Personalkosten. Dieser beträgt
gemäß § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V neuer Fassung 11 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße
nach § 18 Abs. 1 SGB IV (ab 1. Januar 2010 281,05 €). Maßgeblich für die Berechnung des Zuschusses
 ist dabei gemäß § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V neuer Fassung nach wie vor die sogenannte
Leistungseinheit, dass heißt das Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der
Zahl der Sterbebegleitungen. Die Festlegung einer Gesamtfördersumme – so die Gesetzeslage bis
zum 22. Juli 2009 – ist damit entfallen. Die Bezugnahme auf Leistungseinheiten entspricht weitgehend
 der schon vor dem 23. Juli 2009 maßgeblichen Bezugsgröße, wie sie in § 39a Abs. 2 Satz 4
in der Fassung des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001 und in § 6 Abs. 2
Satz 1 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V alter Fassung zu den Vorausset-



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zungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3.
September 2002, i.d.F. vom 17. Januar 2006, geregelt war. Gemäß § 39a Abs. 2 Satz 6 Halbsatz 2
SGB V dürfen die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 die zuschussfähigen
 Personalkosten des Hospizdienstes nach wie vor nicht überschreiten. In der Gesetzesbegründung
 zu § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner jetzt gültigen Fassung wird ausgeführt, die bisherige
– versichertenbezogene – Regelung habe zu Fehlentwicklungen geführt. Insbesondere seien die
Vergütungen in den einzelnen Bundesländern höchst unterschiedlich gewesen. Darüber hinaus
seien Teile der von den Krankenkassen zur Verfügung zu stellenden Mittel nicht abgerufen worden
. Die Neuregelung schaffe für alle Beteiligten Planungssicherheit und stelle eine leistungsgerechte
 Vergütung sicher.

§ 39a Abs. 2 Satz 8 SGB V legt fest, dass in den Vereinbarungen nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V
zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten
Hospizarbeit den besonderen Belangen der Versorgung von Kindern durch ambulante
Hospizdienste ausreichend Rechnung zu tragen ist. Die Bestimmung des § 39a Abs. 2 Satz 8 SGB
V, die durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26. März 2007 mit Wirkung vom 1. April
2007 als damaliger Satz 7 dem § 39a Abs. 2 SGB V angefügt wurde, verfolgt das Ziel, die Versorgung
 schwerstkranker und sterbender Kinder zu verbessern. Die Gesetzesbegründung weist diesbezüglich
 darauf hin, dass dabei die gegenüber anderen ambulanten Hospizdiensten höheren
Infrastruktur- und Personalkosten von besonderer Bedeutung sein können, die etwa dadurch entstehen
 könnten, dass in die Hospizarbeit Familienangehörige des Kindes einbezogen werden. Die
am 1. Januar 2010 in Kraft getretene Neufassung der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz
7 SGB V vom 14. April 2010 trägt den gesetzlichen Vorgaben nunmehr Rechnung.



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1 Einleitung

Die in Deutschland seit etwa Anfang der 70er Jahre des vergangenen Jahrhunderts wachsende
Hospizbewegung1, deren Anliegen es ist, sterbenden Menschen ein menschenwürdiges und
selbstbestimmtes Leben und Sterben bis zum Ende zu ermöglichen2, wurde lange Zeit nicht nur
wegen der ethischen Vorbehalte der Kirchen ignoriert, sondern auch gesellschafts- und sozialpolitisch
 tabuisiert, so dass eine gesetzliche Verankerung der Finanzierung der Hospize zunächst
nicht durchsetzbar war. Stationäre Hospize wurden durch die Krankenkassen, die Pflegeversicherung
, die Sozialhilfe sowie durch Spenden und Eigenleistungen finanziert3. Umstritten war
insbesondere die Finanzierung durch die Krankenkassen, die ohne Rechtsgrundlage
Hospizeinrichtungen mit Zuschüssen finanziell unterstützten4. Erst die Institutionalisierung der
Hospizbewegung durch die Gründung eines Dachverbandes für ambulante, teilstationäre und
stationäre Hospize zur Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz (BAG Hospiz) im Jahre 19925 und die
steigende Akzeptanz bei den Kirchen und in der Gesellschaft verhalfen der Hospizbewegung in
Deutschland zum Durchbruch.

2 Stationäre Hospizleistungen (§ 39a Abs. 1 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung nach
§ 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010)

2.1 Ziel der stationären Hospizarbeit

Im Vordergrund der Hospizarbeit steht die ambulante Betreuung im Haushalt oder in der Familie
mit dem Ziel, sterbenden Menschen ein möglichst würdevolles und selbstbestimmtes Leben bis
zum Ende zu ermöglichen. Wünsche und Bedürfnisse der Sterbenden und ihrer Angehörigen
stehen im Zentrum des Handelns der Hospize. Neben dieser ambulanten Hospizbetreuung und
der Versorgung Sterbender in Pflegeheimen und in Krankenhäusern (insbesondere Palliativstationen
) sind in beschränktem Umfang auch stationäre Hospize notwendig. Ziel der stationären
Hospizarbeit ist es, eine Pflege und Begleitung (palliativ-medizinische Behandlung und Pflege)
anzubieten, welche die Lebensqualität des sterbenden Menschen verbessert, seine Würde nicht
antastet und aktive Sterbehilfe ausschließt. Zur Optimierung der Versorgung arbeitet das Hospiz
im Rahmen des regionalen Netzwerkes mit den niedergelassenen Vertragsärzten, Vertragskrankenhäusern
 und sonstigen innerhalb des Versorgungsspektrums Beteiligten eng zusammen.
Wenn Kinder sterben, stellt dies die Familien wie die Begleitenden vor besondere Herausforde-

1 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60

2 Vgl. den Zwischenbericht der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin: Verbesserung der Versorgung
 Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch Palliativmedizin und Hospizarbeit, BT-Drs.
15/5858, S. 7 f., 29 ff.; beigefügt als Anlage 6

3 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60

4 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60

5 Vgl. den Zwischenbericht der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin, BT-Drs. 15/5858, S. 29



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rungen. Für Hospize und Kinderhospize gelten weitgehend dieselben Grundsätze der
Hospizarbeit, sie verfügen aber zum Teil über jeweils besondere Strukturen6.

2.2 Normgeschichte des § 39a Abs. 1 SGB V

2.2.1 Einfügung des § 39a in das Leistungsrecht des SGB V durch das 2.GKV-Neuordnungsgesetz
 vom 23. Juni 1997 mit Wirkung vom 1. Januar 1997

Vor dem Hintergrund der einleitend skizzierten Entwicklung wurde durch Art. 1 Nr. 12 des
Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen
 Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG) vom 23. Juni 19977 die
Bestimmung des § 39a in das Leistungsrecht des SGB V eingefügt und gem. Art. 19 Abs. 3 dieses
Gesetzes rückwirkend zum 1. Januar 1997 in Kraft gesetzt, um die medizinisch-palliative Versorgung
 unheilbar Kranker in ihrer letzten Lebensphase durch einen Zuschuss zu stationärer oder
teilstationärer Versorgung in Hospizen zu sichern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zu
 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧 邧und
 FDP vom 12. November 19968 noch nicht vorgesehen. Sie wurde erst, nachdem in den Beratungen
 des Bundestags-Ausschusses für Gesundheit die Hospiztätigkeit in Deutschland und deren
 Finanzierungsproblematik erörtert worden waren, durch einen Änderungsantrag der Regierungskoalition
 zu Art. 1 Nr. 11 des 2. NOG-E Gegenstand des Gesetzgebungsverfahrens9. Der Gesetzgeber
 hat dadurch auf die Entwicklung des Hospizgedankens und die Situation der
Hospiztätigkeit in Deutschland reagiert und eine insoweit bestehende Gesetzeslücke geschlossen.

2.2.2 Änderungen durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz vom 14. Dezember 2001 mit
Wirkung vom 1. Januar 2002

Durch Art. 2 Nr. 1 und 2 des Gesetzes zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von
Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz
 – PflEG) vom 14. Dezember 200110 wurde mit Wirkung vom 1. Januar 2002 (vgl. Art. 6 Abs. 2
PflEG) die zuvor „ Stationäre Hospize“ lautende Überschrift des § 39a SGB V neu gefasst (Nr. 1)
und der bis dahin gültige Wortlaut des § 39a SGB V zu Abs. 1 gemacht.

6 Vgl. die Präambel der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung
der Qualität der stationären Hospizversorgung vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010, abrufbar
im Internet unter: http://www.gkvspitzenverband
.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.1_Satz4_14042010_13593.pdf; beigefügt als Anlage
4

7 BGBl. I S. 1520

8 BT-Drs. 13/6087

9 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) vom 17. März 1997,
BT-Drs. 13/7264, S. 3, 13, 60 f. zu Nr. 11a und S. 44 zu Art. 12 Abs. 3

10 BGBl. I S. 3728, 3732.



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2.2.3 Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26. März 2007 mit Wirkung
 vom 1. April 2007 und 1. Juli 2008

Durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe a) Doppelbuchstabe aa) i.V.m. Art. 46 Abs. 1 des Gesetzes zur
Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
 – GKV-WSG) vom 26. März 200711 wurde mit Wirkung vom 1. April 2007 in § 39a
Abs. 1 Satz 4 das Semikolon durch einen Punkt ersetzt und ein neuer Satz 5 eingefügt, demzufolge
 den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen ausreichend Rechnung zu tragen
und in der Rahmenvereinbarung nach Satz 4 vorzusehen ist, dass Kinderhospize mit nicht mehr
als 5 vom Hundert der zuschussfähigen Kosten nach Satz 1 belastet bleiben. Der bisherige Halbsatz
 2 von Satz 4 wurde Satz 6 (vgl. Art. 1 Nr. 25 Buchstabe a) Doppelbuchstabe bb) GKV-WSG).
Darüber hinaus sind dem Abs. 1 des § 39a SGB V durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe a) Doppelbuchstabe
 cc) die Sätze 7 bis 9 zum Schiedsverfahren angefügt worden. Durch diese Bestimmungen
wurde im Falle der Nichteinigung der Vertragsparteien über einen Abschluss der stationären
Rahmenvereinbarung nach Abs. 1 Satz 4 eine Schiedsperson implementiert, die notfalls auch von
der Aufsichtsbehörde bestimmt werden kann. Durch Art. 2 Nr. 6 Buchstabe a) i.V.m. Art. 46 Abs.
9 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurde § 39a Abs. 1 Satz 4 mit Wirkung vom 1. Juli
2008 an die neue Verbandsstruktur der Krankenkassen angepasst. Seit diesem Zeitpunkt trägt
Abs. 1 Satz 4 damit dem Umstand Rechnung, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen ab
dem 1. Juli 2008 durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen abgelöst worden sind.

2.2.4 Änderungen durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften
 vom 17. Juli 2009 mit Wirkung vom 23. Juli 2009

Mit Wirkung vom 23. Juli 2009 wurden durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe a) Doppelbuchstaben aa)
– cc) i.V.m. Art. 19 Abs. 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften
 vom 17. Juli 200912 die Sätze 2, 3 und 5 des § 39a Abs. 1 SGB V geändert und die Finanzierung
 stationärer Hospizleistungen neu geregelt. Aufgrund dieser Änderungen, die auf die
Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zurückgehen13, zahlen die Versicherten
seit diesem Zeitpunkt nun keinen Eigenanteil mehr für die Versorgung in stationären Hospizen.
Der Eigenanteil der Versicherten, der zuvor bundesweit sehr unterschiedlich und für den Betroffenen
 selbst nicht kalkulierbar war, wurde durch das vorgenannte Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher
 und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 mithin abgeschafft. Seitdem übernehmen
 die gesetzlichen Krankenkassen bei den stationären Hospizen unter Berücksichtigung
des Finanzierungsanteils der Pflegeversicherung 90 Prozent (bzw. bei Kinderhospizen 95 Prozent
) der zuschussfähigen Kosten eines Hospizes. Den restlichen Anteil tragen die Hospize, insbesondere
 durch Spenden und Ehrenamt. Durch eine Anhebung des Mindestzuschusses ist so
sichergestellt worden, dass alle stationären Hospize einen auskömmlichen Zuschuss erhalten.

11 BGBl. I S. 378, 385.

12 BGBl. I S. 1990

13 vgl. BT-Drs. 16/13428, S. 56 f., 89.



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2.3 Die derzeit geltende Fassung des § 39a Abs. 1 SGB V im Wortlaut

Die Bestimmung des § 39a Abs. 1 SGB V, die zuletzt durch den vorgenannten Art. 15 Nr. 03.
Buchstabe a) des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
17. Juli 2009 mit Wirkung vom 23. Juli 2009 geändert worden ist, hat in ihrer derzeit gültigen
Fassung folgenden Wortlaut:

„Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, haben im Rahmen der Verträge nach
Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen,
in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im
Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Die Krankenkasse trägt
die zuschussfähigen Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem Elften Buch
zu 90 vom Hundert, bei Kinderhospizen zu 95 vom Hundert. Der Zuschuss darf kalendertäglich 7
vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches nicht unterschreiten
 und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen
kalendertäglichen Kosten nach Satz nicht überschreiten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
 vereinbart mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen
 Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach Satz 1. Dabei
 ist den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen ausreichend Rechnung zu
tragen. Der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In
den über die Einzelheiten der Versorgung nach Satz 1 zwischen Krankenkassen und Hospizen
abzuschließenden Verträgen ist zu regeln, dass im Falle von Nichteinigung eine von den Parteien
zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Vertragsinhalt festlegt. Einigen sich die Vertragspartner
 nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende
Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen
die Vertragspartner zu gleichen Teilen“.

2.4 Normzweck des § 39a Abs. 1 SGB V

2.4.1 Humanitäre Zielsetzung

Die Regelungen in § 39a Abs. 1 SGB V wurden – wie bereits erwähnt14 – durch das rückwirkend
zum 1. Januar 1997 in Kraft getretene 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 199715 eingeführt,
um unheilbar Kranken, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, ambulant aber nicht ausreichend
 versorgt werden können, durch die Zahlung eines Zuschusses zu den Kosten, die bei
stationärer oder teilstationärer Aufnahme in bestimmten Hospizen entstehen, in ihrer letzten Lebensphase
 ein menschenwürdiges Leben bis zu ihrem Tode zu ermöglichen16. Es gehört zum We-

14 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.2.1

15 BGBl. I S. 1520

16 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Gesetzentwurf
 der Fraktionen der CDU/CSU und FDP, Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung
 und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2.
GKV-NOG) – BT-Drs. 13/6087 – , in BT-Drs. 13/7264 S. 60



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sen hospizmäßiger Versorgung, dass sie den menschlichen Bedürfnissen von schwerkranken Patienten
, deren Krankheit nicht geheilt oder gebessert werden kann, in der Regel besser Rechnung
zu tragen vermögen als Krankenhäuser, in denen die Erbringung medizinischer Leistungen mit
kurativer Zielsetzung im Vordergrund steht17. Neben der ambulanten Hospiztätigkeit hielt der
Gesetzgeber des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes auch stationäre Hospize in beschränktem Umfang
für erforderlich, die durch Krankenkassen, Pflegeversicherung, Sozialhilfe, Spenden und Eigenleistungen
 finanziert würden18. Der Bestimmung des § 39a Abs. 1 SGB V liegt damit das Konzept
einer Mischfinanzierung zugrunde, die auch die Beschränkung der GKV-Leistungen auf Zuschüsse
 erklärt19.

2.4.2 Individueller Rechtsanspruch

Durch die Vorschrift des § 39a Abs. 1 SGB V ist ein individueller Rechtsanspruch des Versicherten
 auf Finanzierungsbeiträge der Krankenkassen geschaffen worden, die vor dem 1. Januar 1997
nur auf freiwilliger Grundlage erbracht werden konnten und zum Teil, als sog. ausgelagerte häusliche
 Krankenpflege aufgrund von § 37 SGB V, auch erbracht worden sind20. Anspruchsinhaber
ist der hospizmäßig untergebrachte Versicherte. Die Grundanforderungen, von denen der Anspruch
 auf den Zuschuss abhängt, ergeben sich aus § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V. Die Zuschusshöhe
ist in § 39a Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V geregelt. Weitere Voraussetzungen für die Zuschusszahlung
 können, jedenfalls mittelbar, durch die Vereinbarungen nach Abs. 1 Satz 4 SGB V aufgestellt
werden, die Art und Umfang der Versorgung zu regeln haben21.

2.4.3 Vermeidung von Fehlbelegungen

Nicht verkannt werden darf, dass der Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in
Hospizen nach § 39a Abs. 1 SGB V auch dazu beitragen soll, die Krankenkassen durch Vermeidung
 von Fehlbelegungen zu entlasten22, denn die Hospizversorgung ist gerade auch für solche
Versicherte vorgesehen, die unter anderem „keiner Krankenhausbehandlung bedürfen“. Auf der
Kostenseite führt die Vorschrift so zu einer Senkung der Aufwendungen, die den Krankenkassen
durch die Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten entstehen. Sofern die Betreuung Sterbender
 aus familiären oder sozialen Gründen ambulant nicht sicherzustellen war, hat dies in der
Vergangenheit häufig auch dann zur Aufnahme in ein Krankenhaus geführt, wenn der Patient

17 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 5

18 Vgl. BT-Drs. 13/7264 S. 60

19 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V, Rn. 2

20 Diese Maßnahmen zur Finanzierung der Hospize hatten größtenteils Modell- und Projektcharakter und waren nur für
einen befristeten Zeitraum ausgelegt, vgl. Moldenhauer, Krankenkassen sichern stationäre Hospizversorgung, in:
Die BKK 1998, 294 (295); Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 49

21 Vgl. hierzu näher unten zu den Gliederungspunkten 2.5.1 und 2.7.1

22 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 5b; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 2



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keine medizinische Versorgung mit den spezifischen Mitteln eines Krankenhauses benötigte23.
Die Untergrenze für den Zuschuss betrug ursprünglich 6 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße
 nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch24. Mit der Festlegung dieser Untergrenze
, die bei Inkrafttreten der Vorschrift am 1. Januar 1997 etwa der Hälfte des durchschnittlichen
 Krankenhaus-Pflegesatzes entsprach, sollte nach den Vorstellungen des Gesetzgebers eine
angemessene Beteiligung jeder Krankenkasse an den Kosten der Hospizversorgung sichergestellt
werden25.

2.5 Voraussetzungen des Anspruchs auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer
Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung nach § 39a
Abs. 1 Satz 4 SGB V vom 13. März 1998, i.d.F. vom 14. April 2010)

2.5.1 Die gesetzlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf einen Zuschuss gem. § 39a Abs. 1
Satz 1 SGB V und deren Konkretisierung durch die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs.
1 Satz 4 SGB V vom 13. Dezember 1998, i.d.F. vom 14. April 2010)

Die gesetzlichen Voraussetzungen unter denen die Krankenkassen einen Zuschuss zu stationärer
oder teilstationärer Versorgung in Hospizen zahlen, sind in § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelt.
Nach dieser Bestimmung, die seit ihrem Inkrafttreten am 1. Januar 1997 sachlich unverändert
geblieben ist, haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, im Rahmen der
Verträge nach Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung
in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante
Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann.

§ 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V gewährt auch bei Vorliegen der gesetzlich normierten Voraussetzungen
 einen Zuschuss damit ausdrücklich nur „im Rahmen der Verträge nach Satz 4“, durch die
„das Nähere über Art und Umfang der Versorgung“ bestimmt werden soll. Der Passus bezieht
sich zwar auf den Zuschuss, doch wird dessen Höhe nicht in den Vereinbarungen nach Satz 4,
sondern gem. Satz 2 und 3 gesetzlich festgelegt. Allerdings können Art und Umfang der
Hospizversorgung, die in den Vereinbarungen nach Satz 4 näher festgelegt werden, mittelbar
auch Einfluss auf den Anspruch nach Satz 1 haben. Die Formulierung „im Rahmen“ in § 39a
Abs. 1 Satz 1 SGB V ist hier nicht nur dahin zu verstehen, dass ein dem Grunde nach bestehender
 Zuschussanspruch inhaltlich – angesichts der Festlegung seiner Höhe durch Gesetz also vornehmlich
 der Dauer nach – näher bestimmt werden kann. Diese Regelung bedeutet vielmehr zugleich
, dass die Vertragspartner, das heißt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die
für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen
, die personellen und institutionellen Voraussetzungen der Zuschusszahlung konkretisieren,
d.h. Näheres darüber festlegen können, in welchen Fällen (Krankheitsbild, Krankheitsphase) und

23 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 5b

24 Viertes Buch Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften über die Sozialversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes
vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845) in der Fassung der Bekanntmachung vom 12. November 2009 (BGBl. I
S. 3710, 3973)

25 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61



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in welchen Einrichtungen die (teil-) stationäre Versorgung einen Zuschussanspruch auslöst26.
Auch die Gesetzesbegründung, die der Bundestagsausschuss für Gesundheit seiner Beschlussempfehlung
 zu § 39a Satz 1 SGB V i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997
beigefügt hat27, geht davon aus, dass durch die Konkretisierung der Leistungen in den Verträgen
gleichzeitig auch der Personenkreis der anspruchsberechtigten Versicherten näher bestimmt
werde. Den in Satz 4 genannten Organisationen wird damit ein hohes Maß an Gestaltungsfreiheit,
aber auch an Verantwortung übertragen28. Nach der Erwartung der Ausschussmehrheit kann
durch die Ausgestaltung der vertraglichen Regelung auch die Ausweitung des Anbieterkreises
vermieden werden29. Da der Gesetzgeber die wesentlichen Anspruchsvoraussetzungen für den
Zuschuss durch Satz 1 selbst festgelegt hat, bestehen nach Auffassung des Bundessozialgerichts
keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken dagegen, dass in Satz 4 die nähere
Konkretisierung der Anspruchsvoraussetzungen auf die Spitzenorganisationen von Krankenkassen
 und Hospizen übertragen wurde30.

Auf der gesetzlichen Grundlage des § 39a Satz 4 SGB V i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes
vom 23. Juni 1997 haben die (damaligen) Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und
einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen
Spitzenorganisationen am 13. März 1998 eine „Rahmenvereinbarung nach § 39a Satz 4 SGB V
über Art und Umfang sowie zur Sicherstellung der Qualität der stationären Hospizversorgung“
abgeschlossen, die zum 1. Mai 1998 in Kraft getreten ist und in der Fassung vom 9. Februar 1999
zunächst unverändert bis zum 22. Juli 2009 galt. Mit Wirkung vom 23. Juli 2009 ist diese Vereinbarung
 durch die zwischen dem GKV-Spitzenverband31 und den für die Wahrnehmung der Interessen
 der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen abgeschlossene „Rahmenvereinbarung
 nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität
der stationären Hospizversorgung“ vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 201032 abgelöst
 worden (vgl. § 8 Abs. 1 dieser Rahmenvereinbarung neuer Fassung). Diese Rahmenvereinbarung
 (im Folgenden: RV-1) beinhaltet neben einer Beschreibung des Ziels der stationären
Hospizarbeit in der Präambel33 und einer Begriffsdefinition stationärer Hospize in § 1 unter ande-

26 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 26; Höfler, in: Kasseler Kommentar
Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 12

27 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61

28 Vgl. Plate, Finanzierungsregelung für stationäre Hospize, in: DOK 1997, 486; Schmidt, in: Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 26

29 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 55

30 Vgl. BSG SozR 4-2500 § 39a Nr. 1 Rn. 14

31 Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V

32 Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären
 Hospizversorgung vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010, abrufbar im Internet unter:
http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.1_Satz4_14042010_13593.pdf; beigefügt
 als Anlage 4

33 vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.1



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rem Bestimmungen über den anspruchsberechtigten Personenkreis sowie über die Notwendigkeit
stationärer Hospizversorgung (vgl. § 2 RV-1). Eingrenzungen ergeben sich z.B. daraus, dass die
stationäre Aufnahme nach § 2 Abs. 2 RV-1 vom Vorliegen bestimmter Krankheitsbilder abhängig
gemacht wird. Von Bedeutung ist ferner, dass nach § 2 Abs. 1 RV-1 Festlegungen hinsichtlich der
noch zu erwartenden Lebensdauer getroffen worden sind.

Vor diesem Hintergrund sollen nun nachfolgend die wesentlichen gesetzlichen Voraussetzungen
für einen Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer und teilstationärer Versorgung in Hospizen
nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung vom 13. März 1998 i.d.F. vom
14. April 2010 (RV-1) näher dargelegt werden.

2.5.2 Stationäre oder teilstationäre Unterbringung in einem Hospiz, in dem palliativmedizinische
 Behandlung erbracht wird

Institutionelle Voraussetzung für den Anspruch auf einen Zuschuss ist, dass die stationäre oder
teilstationäre Versorgung in einem Hospiz stattfindet, in dem palliativ-medizinische Behandlung
erbracht wird.

2.5.2.1 Begriff des Hospizes im Sinne des § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V

Unter einem Hospiz ist entsprechend der oben dargestellten humanitären Zielsetzung des § 39a
Abs. 1 SGB V34 eine stationäre oder teilstationäre Einrichtung zu verstehen, in der unheilbar
Kranke in der letzten Lebensphase im Sinne einer Sterbebegleitung palliativ-medizinisch und
palliativ-pflegerisch versorgt werden. Voraussetzung ist daher, dass neben Unterkunft und Verpflegung
 auch Pflege sowie geistig-seelische Sterbebegleitung vorgesehen sind35. In § 1 Abs. 1
Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 der oben genannten Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB
V vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010, werden stationäre Hospize konkretisierend
 als baulich, organisatorisch und wirtschaftlich selbstständige Einrichtungen mit eigenständigem
 Versorgungsauftrag beschrieben, in denen Patientinnen und Patienten mit unheilbaren
Krankheiten in der letzten Lebensphase eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische
Versorgung erhalten. Es ist deshalb ausgeschlossen, dass ein stationäres Hospiz Bestandteil einer
stationären Pflegeeinrichtung ist, weil die in § 71 SGB XI36 aufgeführten Anforderungen an stationäre
 Pflegeeinrichtungen insoweit nicht ausreichend sind (vgl. § 1 Abs. 3 Satz 2 der Rahmenvereinbarung
). Nach § 1 Abs. 1 Satz 2 RV-1 sind stationäre Hospize kleine Einrichtungen mit familiärem
 Charakter mit in der Regel mindestens 8 und höchstens 16 Plätzen, wobei die räumliche
 Gestaltung der Einrichtung auf die besonderen Bedürfnisse schwer kranker sterbender Menschen
 auszurichten ist. Stationäre Hospize verfügen gemäß § 1 Abs. 1 Satz 3 RV-1 über eine besondere
 Ausstattung, die eine palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig-

34 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.4.1

35 Vgl. Höfler, in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 3; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn.
14; Beyer, in: jurisPK-SGB V, § 39a Rn. 27

36 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S.
1014), zuletzt geändert durch Artikel 3 des Gesetzes vom 30. Juli 2009 (BGBl. I S. 2495)



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seelische Versorgung gewährleistet und bringen einen Anteil der Kosten durch Spenden und
vielfältiges ehrenamtliches Engagement auf. Sie verstehen sich als Teil einer vernetzten Versorgungsstruktur
 im regionalen Gesundheits- und Sozialsystem. Stationäre Hospize sind integraler
Bestandteil eines ambulanten ehrenamtlichen Hospizdienstes (§ 1 Abs. 1 Satz 4 und 5 RV-1).

Anstelle einer vollstationären Hospizversorgung kann die palliativ-medizinische und palliativpflegerische
 Versorgung und soziale Betreuung als besondere Form der stationären Versorgung
auch teilstationär erfolgen mit dem Ziel, die Entlastung und Unterstützung der Patientinnen und
Patienten und der Angehörigen zu gewährleisten, so dass die Patientin bzw. Patient möglichst
lange in ihrer bzw. seiner häuslichen Umgebung bleiben kann (§ 1 Abs. 2 Satz 1 RV-1). Die teilstationäre
 Versorgung kann gem. § 1 Abs. 2 Satz 2 RV-1 sowohl als Ergänzung des ambulanten
Hospizdienstes als auch als integraler Bestandteil eines vollstationären Hospizes vorgehalten
werden.

Stationäre Kinderhospize sind aufgrund ihres speziellen Aufgabengebiets selbstständige Einrichtungen
 mit separatem Personal und Konzept (§ 1 Abs. 4 RV-1).

2.5.2.2 Erbringung palliativ-medizinischer Behandlung

Zur Abgrenzung stationärer Hospize von anderen Einrichtungen, die zwar auch sterbende Menschen
 versorgen, aber nicht das Leistungsspektrum der Hospize vorhalten, ist Voraussetzung für
den Zuschuss, dass im stationären Hospiz eine palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird.
Die Einrichtung muss daher aufgrund ihrer personellen und sachlichen Ausstattung zu solchen
Behandlungen in der Lage sein und sie – in der Praxis sicher ganz überwiegend – auch tatsächlich
 durchführen37. Wenn das Hospiz auch andere Behandlungsarten ausführt, schadet dies
nicht.

Palliativ wird eine Behandlung genannt, die nicht die Ursachen, sondern lediglich die Symptome
einer Krankheit angeht und daher nur auf Linderung der Krankheitsbeschwerden im Sinne des
§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausgerichtet ist, also auf Milderung der Krankheitsauswirkungen, z.B.
durch Medikamente, die Schmerzen lindern oder Atemnot beheben38. Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 RV-
1 soll die palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung durch Linderung der
Krankheitsbeschwerden die letzte Lebensphase der Patientin bzw. des Patienten so erträglich wie
möglich gestalten und ist nicht primär darauf ausgerichtet, das Leben zu verlängern. Im Zentrum
steht somit neben der Behandlung der körperlichen Beschwerden (Schmerztherapie,
Symptomkontrolle) die Linderung der mit dem Krankheitsprozess verbundenen psychischen
Leiden unter Berücksichtigung sozialer und ethischer Gesichtspunkte (§ 3 Abs. 2 Satz 2 RV-1).

Neben der palliativen Ausrichtung der Behandlung verlangt § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V ferner,
dass es sich um eine medizinische handelt. Daraus ist zu folgern, dass die Behandlung von Ärz-

37 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60; Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 5; Schmidt,
in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 13

38 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 5; Schmidt, in: Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 14 mit weiteren Nachweisen



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ten geleitet und verantwortet wird; das Hospiz insgesamt muss aber nicht unter der Leitung von
Ärzten stehen39. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers wird die ärztliche Behandlung im
Hospiz ambulant von Vertragsärzten erbracht und ist daher Teil der ambulanten vertragsärztlichen
 Versorgung nach den §§ 73 ff. SGB V40. Dies ergibt sich auch aus § 39a Abs. 1 Satz 6 SGB V,
weil sich nur so erklärt, dass der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vor Abschluss der Rahmenvereinbarung
 nach Satz 4 Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben ist41. Die Patienten können
 sich weiter von ihrem bisherigen Arzt behandeln lassen oder einen Facharzt in Anspruch
nehmen, der sich schwerpunktmäßig mit Palliativmedizin befasst. Die Rahmenvereinbarung vom
13. März 1998 in der Fassung vom 14. April 2010 bestimmt in § 3 Abs. 6 Satz 1 lediglich, dass
die stationären Hospize die notwendige ärztliche Behandlung und Versorgung der Patientinnen
und Patienten mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln zu gewährleisten haben. Die ambulante
vertragsärztliche Versorgung kann auch psychotherapeutische Leistungen und dabei nach Maßgabe
 des § 15 SGB V die Tätigkeit nichtärztlicher Therapeuten umfassen42. Von diesem, den Vertragsärzten
 zuzuordnenden Bereich ist neben der Pflege die geistig-seelische Betreuung (nicht
Behandlung) im Hospiz zu unterscheiden, z.B. die Sterbebegleitung durch dazu bestellte
Hospizkräfte oder Seelsorger. Aufwendungen dafür fließen in die Kosten des Hospizes ein.

Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V („in denen … erbracht wird“) ist
es nicht erforderlich, dass die Versicherten, um deren Zuschussanspruch es geht, die palliativmedizinische
 Behandlung tatsächlich und laufend erhalten. Dies ergibt sich auch aus der Gesetzesbegründung
, derzufolge es als ausreichend angesehen wird, wenn eine palliativ-medizinische
Behandlung „möglich ist“43. Diese Auslegung entspricht auch dem Zweck des § 39a Abs. 1
SGB V, weil es nicht sinnvoll wäre, den Zuschuss jeweils wieder zu entziehen, wenn in bestimmten
, evtl. sehr kurzen Phasen eine konkrete Behandlung nicht erbracht werden muss. Dasselbe
 gilt, wenn palliativ-medizinische Behandlung bei dem Versicherten überhaupt nicht erbracht
 wird, die Unterbringung im Hospiz aber dennoch erforderlich ist, weil dort die Behandlung
jederzeit kurzfristig einsetzen kann44.

2.5.3 Erforderlichkeit einer stationären oder teilstationären Hospizversorgung

Obwohl Leistungen der palliativ-medizinischen Versorgung in einem Hospiz nicht in den Katalog
 der Leistungen der Krankenbehandlung des § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V aufgenommen worden
sind, setzt der Anspruch auf einen Zuschuss gem. § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V weiterhin das Vor-

39 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 6; Schmidt, in: Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 15

40 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61

41 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 15

42 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 6

43 Vgl. BT-Drs. 13/7264 S. 60

44 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 8; Schmidt, in: Peters, Handbuch der
Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 13



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liegen einer Krankheit und die Notwendigkeit voraus, eines der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1
Satz 1 SGB V zu verfolgen. Palliativ-medizinische Maßnahmen dienen – wie oben dargelegt – der
Linderung von Krankheitsbeschwerden im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V und sind damit
Krankenbehandlung im Sinne der genannten Vorschrift45. In den seltenen Fällen, in denen sich
das Hospiz auf psychosoziale Fürsorge und Grundpflege beschränken kann, ist § 27 Abs. 1 SGB
V, der den Zuschuss als solchen in die Aufzählung seines Satzes 2 nicht aufgenommen hat, nicht
anwendbar. Dass die Aufnahme in eine stationäre Hospizeinrichtung in diesen Fällen nicht erforderlich
 ist, folgt unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V, der als
gemeinsame Vorschrift für alle Leistungen des Dritten Kapitels Geltung hat46. Danach dürfen
Leistungen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V).
Leistungen, die nicht notwendig sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer
 nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB
V).

Inhalt und Notwendigkeit der Hospizversorgung stehen dabei in einer Wechselbeziehung zu
Bild, Stadium und Verlaufsprognose der Krankheit47. Nach § 2 Abs. 1 Buchstabe a) RV-1 ist
Grundvoraussetzung für die Aufnahme in ein stationäres Hospiz und damit für einen Anspruch
auf einen Zuschuss gem. § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V unter anderem, dass die Patientin bzw. der
Patient an einer Erkrankung leidet, die progredient verläuft, bei der eine Heilung ausgeschlossen
und eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung notwendig oder von der
Patientin bzw. dem Patienten erwünscht ist und die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung
von Tagen, Wochen oder wenigen Monaten – bei Kindern auch Jahren – erwarten lässt. Eine palliativ
-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung in einem stationären Hospiz kommt
nach § 2 Abs. 2 Satz 1 RV-1 insbesondere bei Krebserkrankungen, dem Vollbild der Infektionskrankheit
 AIDS, Erkrankungen des Nervensystems und chronischen Nieren-, Herz-, Verdauungstrakt
- oder Lungenerkrankungen in Betracht. Über diese Krankheitsbilder hinaus ist die palliativmedizinische
 und palliativ-pflegerische Versorgung von Kindern in Kinderhospizen gemäß § 2
Abs. 2 Satz 2 RV-1 zusätzlich auch dann begründet, wenn bei ihnen Stoffwechselerkrankungen,
die schon im Kindes- oder Jugendalter in der Regel zum Tode führen oder genetisch bedingte
Erkrankungen, Immunerkrankungen und Fehlbildungen mit lebensverkürzender Prognose diagnostiziert
 werden.

Die Notwendigkeit einer stationären Hospizversorgung liegt gem. § 2 Abs. 3 Satz 1 der Rahmenvereinbarung
 grundsätzlich nicht bei Patientinnen und Patienten vor, die in einer stationären
Pflegeeinrichtung versorgt werden. Sofern in Einzelfällen Patientinnen und Patienten aus Pflegeheimen
 in ein Hospiz verlegt werden sollen, ist vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
 (MDK) überprüfen zu lassen, ob die Kriterien nach § 2 Abs. 1 und 2 der Rahmenvereinbarung
 erfüllt werden und warum eine angemessene Versorgung der oder des Sterbenden im Pflegeheim
 nicht mehr möglich ist (§ 2 Abs. 2 Satz 2 RV-1).

45 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 22 a; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn.
6; Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 57

46 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 22 a

47 Vgl. Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 57



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Formelle Leistungsvoraussetzung für den Zuschuss ist, dass die Notwendigkeit der stationären
Hospizversorgung nach den Absätzen 1, 2 und 3 des § 2 der Rahmenvereinbarung durch eine
Vertragsärztin bzw. einen Vertragsarzt oder eine Krankenhausärztin bzw. einen Krankenhausarzt
bestätigt wird (§ 2 Abs. 4 Satz 1 RV-1). Die Leistung ist zunächst auf 4 Wochen befristet (§ 2 Abs.
4 Satz 2 Halbsatz 1 RV-1). Eine Begutachtung im Einzelfall durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) ist (nur) gem. § 275 Abs. 1 (Alternative 2) Nr. 1 SGB V rechtlich
möglich, regelmäßig aber (wegen Offenkundigkeit der „Sachlage“) überflüssig bzw. inadäquat.
Der MDK kann und sollte allerdings generell-beratend im Rahmen von § 275 Abs. 4 SGB V hinzugezogen
 werden48.

Bei der Frage, ob eine (weitere) Notwendigkeit für eine Versorgung im stationären Hospiz gegeben
 ist, ist gem. § 2 Abs. 5 Satz 1 RV-1 zu prüfen, ob – sofern der Zustand der Patientin oder des
Patienten und der Familie trotz des schweren Krankheitsbildes eine gewisse Stabilität erreicht
hat – eine Entlassung nach Hause möglich ist. In diesen Fällen sind bei einer erneuten Notwendigkeit
 einer stationären Hospizversorgung Wiederaufnahmen, auch innerhalb eines Jahres, möglich
 (§ 2 Abs. 5 Satz 2 RV-1).

2.5.4 Ausschluss des Anspruchs auf einen Zuschuss bei Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung
 nach § 39 SGB V

Als negative Anspruchsvoraussetzung verlangt § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V, dass die Versicherten
keiner Krankenhausbehandlung bedürfen. Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Erforderlichkeit
 einer Krankenhausbehandlung, wie sie § 39 SGB V beschreibt, dürfen in der Person des
Versicherten nicht (mehr) vorliegen. Die Versorgung im Krankenhaus ist also vorrangig49. Maßgebend
 für die Abgrenzung des Leistungsbereichs der Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V
von dem der stationären oder teilstationären Hospizversorgung gem. § 39a Abs. 1 SGB V sind die
in § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V aufgeführten Behandlungsziele: wenn diese nur mit den besonderen
Mitteln des Krankenhauses erreicht werden können50, erfolgt die Behandlung im Krankenhaus
und wird in diesem Rahmen auch die palliativ-medizinische Versorgung erbracht. Besteht das
Behandlungsziel lediglich in der Linderung der Krankheitsbeschwerden, so ist eine stationäre
Behandlung im Krankenhaus nach § 39 SGB V nur erforderlich, wenn auch die Linderung nur
mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses erfolgen kann51.

48 Vgl. Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 60

49 Vgl. etwa Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 7

50 Vgl. BSGE 86, 166 (168)

51 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 9; Kingreen, in: Becker/Kingreen, §
39a SGB V Rn. 6; Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 21



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2.5.5 Nichterbringbarkeit einer ambulanten Versorgung im Haushalt oder in der Familie des
Versicherten

Korrespondierend mit dem gesellschaftspolitischen Ziel des Gesetzgebers, die Sterbebegleitung
im häuslichen Bereich zu fördern52, macht § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V die Gewährung eines Zuschusses
 zur stationären Versorgung schließlich davon abhängig, dass die ambulante Versorgung
im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Die den Zuschuss
begründende Inanspruchnahme stationärer Hospizversorgung ist mithin gegenüber der Sterbebegleitung
 im Haushalt oder der Familie des Versicherten nachrangig. In § 2 Abs. 1 Buchstabe c)
Satz 1 der Rahmenvereinbarung wird hierzu konkretisierend ausgeführt, dass eine ambulante
Versorgung im Haushalt oder in der Familie des Versicherten dann nicht ausreicht, wenn der
palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische und/oder psychosoziale Versorgungsbedarf, der
aus der Krankheit resultiert, die Möglichkeiten der bisher Betreuenden übersteigt. Damit sind
neben den Angehörigen insbesondere die ambulante vertragsärztliche Versorgung, die Leistungen
der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V), die Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
 (§ 37b SGB V), die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes (§ 39a Abs. 2 SGB
V) sowie Angebote durch weitere Berufsgruppen und (familien)ergänzende ambulante Versorgungsformen
 gemeint (§ 2 Abs. 1 Buchstabe c) Satz 2 RV-1).

§ 39a Abs. 1 SGB V weist damit eine strukturelle Ähnlichkeit mit entsprechenden Regelungen in
den §§ 37 Abs. 3 SGB V und § 38 Abs. 3 SGB V für die häusliche Krankenpflege und die Haushaltshilfe
 auf. Im Unterschied zu diesen Bestimmungen entfällt der Zuschuss zur stationären
Hospizversorgung aber nicht erst, wenn eine im Haushalt lebende Person die Versorgung übernehmen
 kann; es reicht vielmehr aus, wenn ambulante Hospizdienste dazu – im Haushalt oder
der Familie des Versicherten – in der Lage sind53. Das folgt aus dem Wortlaut der Vorschrift
(„im“), aus ihrer Struktur (anders als bei den §§ 37, 38 SGB V geht es bei § 39a Abs. 1 SGB V um
Zuschüsse zu stationäreren Leistungen) sowie aus der Zielsetzung des Gesetzgebers des 2. GKV-
Neuordnungs-gesetzes, der damit auch für diesen besonderen Leistungsbereich dem allgemein zu
beachtenden GKV-Grundsatz „ambulant vor stationär“ Rechnung tragen wollte54. Die dem
Grundsatz „ambulant vor stationär“ Rechnung tragende Nachrangigkeit der stationären oder teilstationären
 Hospizversorgung folgt inhaltlich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1
SGB V, das auch hier zu beachten ist. Wie bei der Krankenhausbehandlung kann davon ausgegangen
 werden, dass eine stationäre Unterbringung regelmäßig die höchsten Kosten verursacht55.
Dies gilt auch dann, wenn – wie bereits erwähnt – eine ambulante Versorgung nur bei Hinzuziehung
 eines ambulanten Hospizdienstes durchzuführen ist, wie es zumindest bis zu dem vom

52 Vgl. bereits oben zu Gliederungspunkt 2.4 und insbesondere unten zu den Gliederungspunkten 3.2.1 und 3.4

53 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 11

54 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60

55 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 24



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Gesetzgeber angestrebten Bewusstseinswandel bei der Sterbebegleitung56 häufig der Fall sein
wird.

Kennzeichen des Haushalts ist die häusliche, wohnungsmäßige, familienhafte Wirtschaftsführung
. Es muss sich um den Haushalt des Versicherten handeln, den er allein oder gemeinschaftlich
 mit ihm nahestehenden Personen unterhält. Von der Führung eines eigenen Haushalts lässt
sich nur sprechen, wenn Wohnung und Hausrat im (Mit)-Besitz des Versicherten stehen
und/oder dieser einen nicht unwesentlichen Teil der Haushaltskosten trägt57.

2.6 Anspruch der Versicherten auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer
Hospizversorgung bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen (§ 39a Abs. 1 Satz 1 bis 3
SGB V)

Bei Vorliegen der vorgenannten Anspruchsvoraussetzungen haben Versicherte gem. § 39a Abs. 1
Satz 1 SGB V Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Hospizversorgung,
dessen Höhe in den Sätzen 2 und 3 des § 39a Abs. 1 SGB V festgelegt ist. Hierbei handelt es sich
um eine Pflichtleistung der Krankenkasse, deren Gewährung nicht im Ermessen der Krankenkasse
 steht58. Im Einzelnen gilt danach Folgendes:

2.6.1 Anspruch auf einen Zuschuss in Form einer Geldleistung (§ 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V)

Anders als bei der stationären Behandlung im Krankenhaus (vgl. § 39 SGB V), haben die Versicherten
 bei Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen keinen Anspruch auf stationäre oder teilstationäre
 Versorgung im Hospiz als Sach- oder Naturalleistung. Vielmehr begründet § 39a Abs. 1
Satz 1 SGB V lediglich einen Anspruch auf einen Zuschuss zu den erforderlichen finanziellen
Leistungen im Rahmen der Hospiztätigkeit in Form einer Geldleistung59. Der Zuschuss bezieht
sich allerdings nur auf die vom Hospiz zur erbringenden Leistungen, deren Art und Umfang im
Einzelnen in § 3 RV-1 beschrieben werden. Die ärztliche Behandlung sowie die zu erbringende
Versorgung mit Heil-, Hilfs-, Arznei- und Verbandmitteln bleibt davon unberührt und wird dementsprechend
 nach den allgemeinen Grundsätzen als Sachleistung erbracht60. Sofern die palliativ
-ärztliche Versorgung im Rahmen des § 28 SGB V nicht ausreichend ist, wird die spezialisierte
palliativ-ärztliche Versorgung im Rahmen des § 37b SGB V als Sachleistung übernommen (§ 3
Abs. 6 Satz 3 RV-1). Zur Vereinfachung der Zahlungsabwicklung zahlen die Krankenkassen ihre

56 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60

57 Vgl. BSGE 30, 28 (30)

58 Vgl. etwa Adelt, in: LPK-SGB V § 39a Rn. 17

59 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 17; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn.
16; Joussen, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Kommentar zum Sozialrecht, § 39a SGB V Rn. 5;
Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 7; Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 9; Höfler, in:
Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 13

60 Vgl. § 3 Abs. 6 Satz 2 RV-1 sowie Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 7; Knispel, Beck-OK, § 39a Rn. 14;
Joussen, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, Kommentar zum Sozialrecht, § 39a SGB V Rn. 5



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Anteile mit befreiender Wirkung an das Hospiz (vgl. § 7 Abs. 8 Satz 1 RV-1). Eine für den Versicherten
 kostenfreie Sachleistung der Krankenkasse scheidet aus, weil diese nur einen Teil der
Kosten, die durch die Aufnahme in das Hospiz entstehen, zu tragen hat. § 39a Abs. 1 SGB V gewährt
 also – wie bereits aus dem Begriff des Zuschusses folgt – einen Finanzierungsbeitrag, der
nicht die volle Höhe der entstehenden Kosten erreicht. Dies war vom Gesetzgeber des 2. GKV-
Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 199761 ausweislich der Gesetzesbegründung ausdrücklich
gewollt, der statt auf eine Vollfinanzierung der stationären Hospize seitens der Krankenkassen
neben einer Tragung der Kosten durch die Pflegeversicherung sowie durch Spenden und durch
vielfältiges ehrenamtliches Engagement – jedenfalls zunächst – auch auf die Eigenleistung des
Versicherten setzte62.

2.6.2 Höhe des Zuschusses (§ 39a Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V)

Die Höhe des Zuschusses ist in § 39a Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V geregelt.

2.6.2.1 Finanzierung der stationären und teilstationären Versorgung in Erwachsenenhospizen

Die Bestimmung des § 39a Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V, derzufolge die Krankenkasse die zuschussfähigen
 Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch
 (SGB XI) zu 90 vom Hundert trägt, geht – wie bereits erwähnt63 – auf Art. 15 Nr. 03.
Buchstabe a) Doppelbuchstabe aa) des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer
 Vorschriften vom 17. Juli 200964 zurück, mit dem die bisherige Finanzierungsregelung in §
39a Abs. 1 Satz 2 alter Fassung geändert und die Finanzierung stationärer Hospizleistungen mit
Wirkung vom 23. Juli 2009 (vgl. Art. 19 Abs. 1 dieses Gesetzes ) neu geregelt worden ist. Aufgrund
 dieser Änderung zahlen die Versicherten seit diesem Zeitpunkt über die in der GKV vorgesehenen
 Zuzahlungen für z.B. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel hinaus nun keinen Eigenanteil
 mehr für die Versorgung in stationären Hospizen. Die bisherige Finanzierungsregelung in §
39a Abs. 1 Satz 2 SGB V in der Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997,
wonach die Höhe des Zuschusses von den Krankenkassen in der Satzung festzulegen war, hatte
zuvor bundesweit zu einer sehr unterschiedlichen und für den Betroffenen selbst nicht kalkulierbaren
 Eigenbeteiligung des Versicherten geführt65. Angesichts der Lebenssituation von
Hospizbewohnern, die sich in der letzten Lebensphase befänden, sei – so heißt es in der Gesetzesbegründung
66 – eine Finanzierung der zuschussfähigen Kosten angemessen. Es bleibe aber

61 BGBl. I S. 1520

62 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61

63 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.2.4

64 BGBl. I S. 1990

65 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Gesetzentwurf
der Bundesregierung – BT-Drs. 16/12256, 16/12677 – Entwurf eines Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
 und anderer Vorschriften, in: BT-Drs. 16/13428, S. 89

66 Vgl. BT-Drs. 16/13428, S. 89



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dabei, dass Versicherte die in der GKV vorgesehenen Zuzahlungen (Praxisgebühr, Arzneimittelzuzahlung
 etc.) zu leisten hätten67.

Die am 23. Juli 2009 in Kraft getretene Neuregelung des § 39a Abs. 1 Satz 2 SGB V sieht eine Finanzierung
 des zuschussfähigen Kosten vor. Die Krankenkassen tragen diese Kosten unter Anrechnung
 der Leistungen der Pflegeversicherung oder anderer Sozialleistungsträger. Zuschussfähig
 sind dabei – wie nach bisherigem Recht – 90 vom Hundert des von den Krankenkassen und
den Hospizdiensten zu vereinbarenden tagesbezogenen Bedarfssatzes (vgl. hierzu im Einzelnen
die in § 7 RV-1 getroffenen Regelungen). Den restlichen Anteil tragen die Hospize, insbesondere
durch Spenden und Ehrenamt. Da die Versicherten – wie oben dargelegt – aufgrund des Gesetzes
zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 seit dem 23.
Juli 2009 nun keinen Eigenanteil mehr für die Versorgung in stationären Hospizen zur zahlen
brauchen, legt § 7 Abs. 6 Satz 3 Halbsatz 1 RV-1 ausdrücklich fest, dass Eigenanteile von der
bzw. dem Versicherten weder gefordert noch angenommen werden dürfen. Darüber hinaus darf
der nicht zuschussfähige Anteil des Bedarfssatzes der Patientin bzw. des Patienten weder ganz
noch teilweise in Rechnung gestellt werden (§ 7 Abs. 6 Satz 3 Halbsatz 2 RV-1).

§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sieht vor, dass der von den Krankenkassen zu leistende Zuschuss kalendertäglich
 7 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV (ab 1. Januar
2010 178,85 €68) nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger
 die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1 nicht überschreiten darf. Die
Mindesthöhe des Zuschusses nach dieser Bestimmung betrug ursprünglich nur 6 vom Hundert
der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV (§ 39a Satz 3 i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes
 vom 23. Juni 199769). Mit der Festlegung dieser Untergrenze, die sich 1997 ungefähr
 an der Hälfte der durchschnittlichen Höhe der Krankenhauspflegesätze orientierte, sollte
ausweislich der Gesetzesbegründung eine angemessene Beteiligung jeder Krankenkasse an den
Kosten der Hospizversorgung sichergestellt werden70. Die Anhebung der Mindestzuschussgrenze
von 6 vom Hundert auf 7 vom Hundert gem. § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V in seiner derzeit gültigen
Fassung beruht auf Art. 15 Nr. 03. Buchstabe a) Doppelbuchstabe bb) des Gesetzes zur Änderung
arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 200971 und soll nach der Gesetzesbegründung
 dazu beitragen, dass die Hospize einen auskömmlichen Zuschuss, d.h. im Regelfall
nicht weniger als den vorgenannten Betrag als Zuschuss kalendertäglich pro Versichertem erhalten
72.

67 Vgl. BT-Drs. 16/13428, S. 89

68 Nach § 2 Abs. 1 der Verordnung über maßgebende Rechengrößen der Sozialversicherung für 2010 (Sozialversicherungs
-Rechengrößenverordnung 2010) vom 7. Dezember 2009 (BGBl. I S. 3846) beträgt die Bezugsgröße im Sinne
 des § 18 Abs. 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuches im Jahr 2010 monatlich 2.555 €.

69 BGBl. I S. 1520

70 Vgl. BT-Drs. 13/7264 S. 61

71 BGBl. I S. 1990

72 Vgl. BT-Drs. 16/13428 S. 89



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Eine verminderte Untergrenze für Zuschüsse zur teilstationären Versorgung ist nicht bestimmt
worden. Der Bundestags-Ausschuss für Gesundheit, der § 39a SGB V in den Entwurf des 2. GKV-
Neuordnungsgesetzes eingefügt hatte73, hielt dies nicht für erforderlich74. Die Beteiligung der
Krankenkasse fällt also bei nur teilstationärer Aufnahme im Vergleich zum durchschnittlichen
Krankenhaus-Pflegesatz proportional höher aus. Der Umstand, dass der Versicherte in diesen
Fällen höhere Aufwendungen für seine Lebenshaltung im häuslichen Bereich zu tragen hat,
rechtfertigt diese Mehrbelastung der Krankenkassen nicht75.

Die Beschränkung der Leistung auf die tatsächlich entstandenen Kosten, die sich aus § 39a Abs. 1
Satz 3 Halbsatz 2 SGB V ergibt, hat für die Fälle Bedeutung, in denen auch andere Sozialleistungsträger
 Leistungen erbringen. „Anrechnung“ dieser Leistungen bedeutet, dass die Krankenkasse
 ihren Zuschuss um denjenigen Betrag zu kürzen hat, um den die Leistungen aller Sozialleistungsträger
 zusammen die tatsächlichen Kosten übersteigen. Es sind somit die tatsächlichen
Kosten zu ermitteln, in der Regel der vom Träger des Hospizes zulässig in Rechnung gestellte
Betrag je Kalendertag, und davon die Leistungen anderer Träger abzuziehen, soweit durch ungekürztes
 Zusammentreffen mehr als die tatsächlichen Kosten an das Hospiz gezahlt würden76. Bei
der von § 39a Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 SGB V vorgesehenen Anrechnung der Leistungen anderer
Sozialleistungsträger ist grundsätzlich auf die ausdrückliche oder aus den Umständen sich ergebende
 Leistungsbestimmung des anderen Leistungsträgers abzustellen, weil für dessen Leistung
die jeweils für ihn geltenden speziellen Rechtsvorschriften maßgebend sind77. Daher ist der
Nachrang der Sozialhilfe gegenüber den Leistungen der GKV (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB XII78) zu
beachten; diese Leistungen sind nicht zu berücksichtigen79. Die Bindungswirkung fremder Leistungsbestimmung
 ist Ausfluss der Gesamtsystematik der Hospizfinanzierung und beruht auf Sinn
und Zweck der Anrechnungsregelung. Nicht ein Leistungsträger allein finanziert die stationäre
Hospizversorgung mit einem Gesamtbetrag; vielmehr fließen mehrere Teilbeträge der an der Finanzierung
 beteiligten Sozialleistungsträger zusammen, für die die jeweiligen Bestimmungen
maßgebend bleiben80. Ist keine Leistungsbestimmung festzustellen, so kommt es auf den Zweck

73 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.2.1

74 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61

75 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 32

76 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 14; Schmidt, in: Peters, Handbuch
der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 33; vgl. auch BT-Drs. 13/7264 S. 61

77 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 14a; Wagner, in: Wagner/Knittel,
§ 39a SGB V Rn. 10

78 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialhilfe – (Art. 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022), zuletzt
geändert durch Art. 4 des Gesetzes vom 30. Juli 2009 (BGBl. I S. 2495)

79 Vgl. Bundessozialgericht, SozR 4-2500, § 39a Nr. 1 Rn. 17, Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 9; Wagner
, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 10

80 Vgl. Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 10



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der Sozialleistung an unter Berücksichtigung vom § 2 Abs. 2 Halbsatz 2 SGB I81, wonach soziale
Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden sollen82.

Abgesehen von den vorgenannten Änderungen der Sätze 2 und 3 des § 39a Abs. 1 SGB V durch
Art. 15 Nr. 03 Buchstabe a) Doppelbuchstaben aa) und bb) des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
 und anderer Vorschriften ist es bei der Finanzierung stationärer Hospizleistungen
im Übrigen bei dem bisherigem Verfahren geblieben. Der konkrete Versorgungsumfang wird –
wie bereits erwähnt – in § 3 der auf Bundesebene abgeschlossenen Rahmenvereinbarung nach §
39a Abs. 1 Satz 4 SGB V vom 13. März 1998 in der Fassung vom 14. April 2010 festgelegt. Der
gemäß § 7 Abs. 1 RV-1 zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam
 und einheitlich auf Landesebene und den Hospizen bzw. deren Trägern schriftlich zu
vereinbarende leistungsgerechte tagesbezogene Bedarfssatz für die Versorgung der Patientinnen
und Patienten deckt nach § 7 Abs. 2 Satz 1 RV-1 alle in § 3 RV-1 genannten Leistungen des Hospizes
 bei leistungsfähiger und wirtschaftlicher Betriebsführung (§ 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB
V) ab. Dies schließt auch die Aufwendungen für die Betriebsverwaltung und die durch öffentliche
 Förderung nicht gedeckten Investitionskosten ein (§ 7 Abs. 2 Satz 2 RV-1). Bei der Vereinbarung
 des tagesbezogenen Bedarfssatzes sind alle Parallelen zu stationären Pflegeeinrichtungen
nach dem SGB XI als Basis heranzuziehen (§ 7 Abs. 3 Satz 1 RV-1). Hierbei ist gemäß § 7 Abs. 3
Satz 2 RV-1 der besondere Personalbedarf der Hospize und der spezifische Personalbedarf der
Kinderhospize in den Bereichen der palliativen Versorgung und sozialen Betreuung sowie bei
der Befähigung und der Begleitung von ehrenamtlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu
berücksichtigen.

Insgesamt ist damit festzustellen, dass die Finanzierung der zuschussfähigen Kosten in § 39a
Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V seit der am 23. Juli 2009 in Kraft getretenen Neuregelung durch das
Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften der Vergütung der spezialisierten
 ambulanten Palliativversorgung nach § 37b SGB V entspricht, die ebenfalls ohne Eigenanteil
 der Versicherten erbracht wird83.

2.6.2.2 Sonderregelung für die Finanzierung von Kinderhospizen

Wegen der gegenüber anderen Hospizen höheren Infrastruktur- und Personalkosten hat die Krankenkasse
 gem. § 39a Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V in seiner derzeit gültigen Fassung die zuschussfähigen
 Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem SGB XI bei Kinderhospizen
 zu 95 vom Hundert zu tragen. Die Regelung, dass Kinderhospize mit einem Eigenanteil
 von nur fünf Prozent der zuschussfähigen Kosten belastet bleiben, geht auf Art. 1 Nr. 25
Buchstabe a) Doppelbuchstabe aa) des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
 Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 200784

81 Erstes Buch Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil – (Art. 1 des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015),
zuletzt geändert durch Art. 7 Abs. 5 des Gesetzes vom 7. Juli 2009 (BGBl. I S. 1707)

82 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 14a

83 Vgl. BT-Drs. 16/13428, S. 89

84 BGBl. I S. 378



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zurück, durch den mit Wirkung vom 1. April 2007 (vgl. Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG) ein neuer Satz
5 in den § 39a Abs. 1 SGB V mit dem Ziel eingeführt worden ist, die Versorgung schwerstkranker
und sterbender Kinder zu verbessern85. Nach § 39a Abs. 1 Satz 5 SGB V in seiner bis zum 22. Juli
2009 geltenden Fassung war in der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V vorzusehen
, dass Kinderhospize mit nicht mehr als 5 vom Hundert der zuschussfähigen Kosten nach
Satz 1 belastet bleiben. In der Gesetzesbegründung wird diesbezüglich darauf hingewiesen, die
gegenüber anderen Hospizen höheren Infrastruktur- und Personalkosten von Kinderhospizen
könnten dadurch entstehen, dass in die Hospizarbeit Familienangehörige des Kindes einbezogen
würden. Darüber hinaus könnten durch eine längere Verweildauer oder einen Wechsel zwischen
stationärem Hospiz und der Versorgung an einem anderen Ort, weitere Besonderheiten zu berücksichtigen
 seien86. Ziel der Neuregelung sei es, den Ausbau der Kinderhospizarbeit zu unterstützen
 und insbesondere die Abhängigkeit von Spenden und ehrenamtlicher Mitarbeit für stationäre
 Kinderhospize zu verringern. Der Kostenanteil, der nicht über die Krankenkasse, die Pflegeversicherung
 oder gegebenenfalls durch die Sozialhilfe getragen werde, solle deshalb nur noch
höchstens fünf Prozent der vertraglich vereinbarten tagesbezogenen Bedarfssätze ausmachen. Ein
vollständiger Verzicht auf einen Anteil an den Kosten würde – so heißt es in der Gesetzesbegründung
 weiter – allerdings dem Hospizgedanken zuwiderlaufen, der im Wesentlichen auf ehrenamtlichem
 Engagement beruhe87.

Durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe a) Doppelbuchstaben aa) und cc) des Gesetzes zur Änderung
arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 200988 wurden die Sätze 2 und 5
des § 39a Abs. 1 SGB V mit Wirkung vom 23. Juli 2009 geändert. Seit diesem Zeitpunkt findet
sich die Regelung, dass Kinderhospize nur mit einem Eigenanteil von maximal fünf Prozent der
zuschussfähigen Kosten belastet werden, nicht mehr in Satz 5, sondern in Satz 2 des § 39a Abs. 1
SGB V.

Abschließend ist noch darauf hinzuweisen, dass gesetzlich Versicherte aufgrund der oben näher
beschriebenen Neuregelung der Finanzierung stationärer Hospizleistungen durch das vorgenannte
 Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften seit dem 23. Juli 2009 –
ebenso wie in Erwachsenenhospizen – auch für die Versorgung in einem Kinderhospiz nunmehr
keinen Eigenanteil mehr zahlen.

85 Vgl. die Gesetzesbegründung in BT-Drs. 16/3100, S. 106

86 Vgl. BT-Drs. 16/100, S. 106

87 Vgl. BT-Drs. 16/100, S. 106

88 BGBl. I S. 1990



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2.7 Vereinbarungen über Art um Umfang der stationären oder teilstationären Versorgung in
Hospizen (§ 39a Abs. 1 Satz 4 bis 9 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung vom 13. März
1998 in der Fassung vom 14. April 2010)

2.7.1 Allgemeines zur Bedeutung des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V und zu der auf dieser Rechtsgrundlage
 abgeschlossenen Rahmenvereinbarung vom 13. März 1998 i.d.F. vom 14. April
2010

Wie bereits mehrfach angesprochen vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen89

gem. § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären
Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung
nach Satz 1. Noch auf der gesetzlichen Grundlage des § 39a Satz 4 SGB V i.d.F. des 2. GKV-
Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 199790 haben die (damaligen) Spitzenverbände der Krankenkassen
 gemeinsam und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären
Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen am 13. März 1998 eine „Rahmenvereinbarung nach
§ 39a Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität der stationären Versorgung
“ abgeschlossen, die zum 1. Mai 1998 in Kraft getreten ist und i.d.F. vom 9. Februar 1999
zunächst unverändert bis zum 22. Juli 2009 galt. Mit Wirkung vom 23. Juli 2009 ist diese Vereinbarung
 – wie bereits erwähnt – durch die zwischen dem GKV-Spitzenverband91 und den für die
Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen abgeschlossene
 „Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie
Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“ vom 13. März 1998, in der Fassung
vom 14. April 201092, abgelöst worden (vgl. § 8 Abs. 1 dieser Rahmenvereinbarung neuer Fassung
). Danach gilt Folgendes:

2.7.1.1 Funktion des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V

Mit § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V hat der Gesetzgeber die (rechtlich verpflichtende) Ermächtigung
bestimmter Partner und Beteiligter geschaffen, „das Nähere über Art und Umfang der Versorgung
nach Satz 1“ zu „vereinbaren“. Diese Norm reiht sich damit in das allgemeine Regelungssystem
und -instrumentarium des Rechts der GKV ein, das die Rechtskreise des Leistungs- und

89 Durch Art. 2 Nr. 6 Buchstabe a) i.V.m. Art. 46 Abs. 9 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) wurde
 § 39a Abs. 1 Satz 4 mit Wirkung vom 1. Juli 2008 an die neue Verbandsstruktur der Krankenkassen angepasst
. Seit diesem Zeitpunkt trägt Abs. 1 Satz 4 damit dem Umstand Rechnung, dass die Spitzenverbände der
Krankenkassen ab dem 1. Juli 2008 durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen abgelöst worden sind;
vgl. hierzu bereits oben zu Gliederungspunkt 2.1.3

90 BGBl. I S. 1520

91 Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V

92 Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären
 Hospizversorgung vom 13. März 1998, in der Fassung vom 14. April 2010, abrufbar im Internet unter:
http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.1_Satz4_14042010_13593.pdf; beigefügt
 als Anlage 4



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Leistungserbringsrechts unterscheidet. Dem Letzteren gehört auch § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V
an93. In entsprechenden Teilsystemen (vgl. vor allem §§ 72 Abs. 2, 82 ff., 88, 109 ff., 115 ff., 125,
127, 129, 131, 135a, 137 SGB V) geht es jeweils um die Konkretisierung von Gesetzesrecht durch
spezifische Handlungsformen korporativer und kollektiver Art (paritätische Selbstverwaltung im
weiteren Sinne), insbesondere in Form von Verträgen94. Gemeinsame Grundlage dafür ist der den
Krankenkassen und Leistungserbringern in § 70 SGB V erteilte Auftrag zur Gewährleistung von
Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung der Versicherten. Diese Steuerungsfunktion
 für das Leistungserbringungsrecht hat übergreifende Wirkungen (auch) für das Leistungsrecht
95. Das ergibt sich aus dem funktionalen und inhaltlichen Zusammenhang zwischen
beiden Rechtskreisen (vgl. §§ 2 Abs. 1 bis 4 SGB V, § 12 Abs. 1 SGB V für sog. Naturalleistungen
und § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V für die Kostenerstattung) und dem Zweck des im SGB V allgemein
angelegten Rechtskonkretisierungssystems96. Dieses Konzept wird ausdrücklich auch mit § 39a
Abs. 1 SGB V verfolgt. § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V gewährt – wie bereits erwähnt97 – auch bei Vorliegen
 der gesetzlich normierten Voraussetzungen einen Zuschuss ausdrücklich nur „im Rahmen
der Verträge nach Satz 4“, durch die „das Nähere über Art und Umfang der Versorgung“ bestimmt
 werden soll. Die Formulierung „im Rahmen“ in § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V ist hier nicht
nur dahin zu verstehen, dass ein dem Grunde nach bestehender Zuschussanspruch inhaltlich
näher bestimmt werden kann. Diese Regelung bedeutet vielmehr zugleich, dass die Vertragspartner
, d.h. der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen
 der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen, die personellen und institutionellen
 Voraussetzungen der Zuschusszahlung konkretisieren, d.h. Näheres darüber festlegen
können, in welchen Fällen und in welchen Einrichtungen die (teil-)stationäre Versorgung den
Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V auslöst.

Auch die Gesetzesbegründung, die der Bundestagsausschuss für Gesundheit seiner Beschlussempfehlung
 zu § 39a Satz 1 SGB V i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997
beigefügt hat98, geht davon aus, dass durch die Konkretisierung der Leistungen in den Verträgen
gleichzeitig auch der Personenkreis der anspruchsberechtigten Versicherten näher bestimmt
werde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bestehen – wie bereits erwähnt99 –
keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken dagegen, dass der Gesetzgeber dem

93 Vgl. Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 70; Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 1

94 Allgemein zu Normsetzungsverträgen im Sozialversicherungsrecht, vgl. z.B. Sodan, Normsetzungsverträge im Sozialversicherungsrecht
, in: Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS), 1998, S. 305 - 313 mit weiteren Nachweisen

95 Allgemein dazu Ebsen, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrecht, Band 1: Krankenversicherungsrecht, § 7
Rn. 1 ff.

96 Vgl. Noftz, in: Noftz/Hauck, § 39a SGB V Rn. 70; Noftz, Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht nach Inkrafttreten
 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes, in: Vierteljahresschrift für Sozialrecht (VSSR), 1997, S. 393 (405,
424 ff.) mit weiteren Nachweisen

97 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.5.1

98 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61

99 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.5.1



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Spitzenverband Bund der Krankenkassen und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Seiten
 der stationären Hospize die Konkretisierung von Art und Umfang der Versorgung übertragen
hat, zumal der Gesetzgeber den wesentlichen Inhalt einschließlich der Voraussetzungen des Anspruchs
 auf Zuschuss im Falle stationärer Hospizleistungen selbst hinreichend festgelegt hat100.

2.7.1.2 Rechtnatur des Rahmenvertrages nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V

Vor allem – auf regionaler bzw. lokaler Ebene in begrenztem Umfang ausfüllungsbedürftige –
Rahmenverträge auf Bundesebene – dem Modell des arbeitsrechtlichen Rahmentarifvertrags
nachgebildet – haben nach allgemeiner und zutreffender Ansicht wegen ihres generell-abstrakten
Inhalts und ihrer Funktion Normcharakter, und zwar ungeachtet einer eventuellen zivilrechtlichen
 Natur101. Jedenfalls soweit darin (nur) Versorgungsmodalitäten wie die Art und Weise der
Leistungserbringung, Qualitätserfordernisse oder Ähnliches geregelt werden, sind (kompetenzrechtliche
 und inhaltliche) Bedenken aufgrund von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz und Art. 14
Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz bezüglich der einzelnen Leistungserbringer grundsätzlich nicht gegeben
, ebenso wenig hinsichtlich der Versicherten102.

Von der Struktur einer Rahmenvereinbarung geht auch § 39a Abs. 1 SGB V aus. Der Gesetzgeber
des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes hat zwar eine ausdrückliche Qualifizierung dieser Art vermieden
. Hintergrund dafür waren kompetenzrechtliche Erwägungen, die bei einer Mitgestaltung länderspezifische
 Modalitäten gebotene Zustimmung des Bundesrats zu vermeiden103. In § 39a Abs.
1 Satz 1 SGB V ist indessen (im Plural) von „Verträgen“ die Rede; zumindest ein Versorgungsvertrag
, als dessen verbindlicher Bestandteil der Rahmenvertrag nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V
wirkt, kann nur auf örtlicher Ebene zwischen einem einzelnen Hospiz und einer Krankenkasse
geschlossen werden. Trotz fehlender (spezieller) gesetzlicher Ermächtigung hinsichtlich der
Form und des Inhalts von Verträgen auf Landesebene bestehen gegen deren Wirksamkeit zwischen
 den Beteiligten auf der Grundlage des Rahmenvertrages und des Grundsatzes der Vertragsfreiheit
 (vgl. § 311 Bürgerliches Gesetzbuch104, §§ 53 Abs. 1 und 55 Abs. 1 SGB X105) aber keine
prinzipiellen Bedenken106.

100 Vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2005 – B 1 KR 26/04 R Rn. 14, abrufbar unter www.juris.de = BSG SozR 4-2500 §
39a SGB V Nr. 1 Rn 14; die Literatur hat dem zugestimmt, vgl. z.B. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 23; Noftz,
in: Noftz/Hauck, § 39a SGB V Rn. 70; Kingreen, in: Becker/Kingreeen, § 39a SGB V Rn. 4

101 Bezüglich der §§ 125 und 127 SGB V vgl. Bundessozialgericht, in: BSGE 79, 28 (29f., 33, 38); Bundessozialgericht
SozR 3-2500 § 125 SGB V Nr. 6; Ebsen, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1: Krankenversicherungsrecht
, § 7 Rn. 142 qualifiziert Versorgungsverträge unabhängig vom Status der Vertragsparteien
dagegen stets als öffentlich-rechtlich; vgl. auch Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 11, der die
Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V als eine öffentlich-rechtliche Vereinbarung ansieht

102 Vgl. Noftz, in: Noftz/Hauck, § 39a SGB V Rn. 71 mit weiteren Nachweisen aus der Rechtsprechung und Literatur

103 Vgl. Sing, Die 3. Stufe der Gesundheitsreform: Auswirkungen auf die Krankenhäuser, in: DOK 1997, 447 (452):
Noftz, in: Noftz/Hauck, § 39a SGB V Rn. 72

104 Bürgerliches Gesetzbuch in der Fassung der Bekanntmachung vom 2. Januar 2002 (BGBl. I S. 42, 2909; 2003 I S.
738), zuletzt geändert durch das Gesetz vom 28. September (BGBl. I S. 3161).



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2.7.1.3 Vertragsparteien und Beteiligte der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V

Als Vertragspartner der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V bestimmt das Gesetz
 den „Spitzenverband Band der Krankenkassen“ und die „für die Wahrnehmung der Interessen
 der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen“. Zu Letzteren gehören neben
dem Deutschen Hospiz- und Palliativverband e.V. (früher: Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz)
nach der Gesetzesbegründung zum 2. GKV-Neuordnungsgesetz auch die Wohlfahrtsverbände und
die Spitzenorganisationen der Sozialhilfeträger107. Seit dem 1. Juli 2008 ist – wie bereits erwähnt
– an die Stelle der Spitzenverbände der Krankenkassen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
 getreten (vgl. § 217a i.V.m. § 217f Abs. 1 SGB V, jeweils eingefügt durch das GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26. März 2007).

Nach § 39a Abs. 1 Satz 6 SGB V ist der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vor Abschluss
 der Rahmenvereinbarung nach Satz 4 Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Grundlage
 hierfür ist, dass die ärztliche Behandlung im Hospiz zumeist durch Vertragsärzte erfolgt und
damit Teil der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ist108. Eine Einbeziehung des Inhalts
der Stellungnahme der KBV in die zu schließende Vereinbarung ist – anders als etwa für die Entscheidung
 nach § 40 Abs. 7 SGB V (vgl. dessen Satz 2, letzter Halbsatz) – nicht vorgeschrieben;
sie ist jedoch anzustreben109. Die heutige Regelung in § 39a Abs. 1 Satz 6 SGB V bildete ursprünglich
 den zweiten Halbsatz des § 39a Satz 4 i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes. Mit Wirkung
vom 1. April 2007 ist sie durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe a) Doppelbuchstabe bb) des GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007110 zu Abs. 1 Satz 6 verselbstständigt worden.

2.7.1.4 Die auf der Grundlage des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V abgeschlossene Rahmenvereinbarung
 vom 13. März 1998 in der Fassung vom 14. April 2010

Die nunmehr auf der Grundlage des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband
 und den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen
 abgeschlossene „Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über
Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“ vom 13. März
1998, i.d.F. vom 14. April 2010, legt neben einer Begriffsdefinition stationärer Hospize (§ 1 RV-1)
unter anderem den leistungsberechtigten Personenkreis (§ 2 RV-1), den Versorgungsumfang (§ 3

105 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (Art. 1 des Gesetzes vom 18.
August 1980, BGBl. I S. 1469 und Art. 1 des Gesetzes vom 4. November 1982, BGBl. I S. 1450) i.d.F. der Bekanntmachung
 vom 18. Januar 2001 (BGBl. I 130), zuletzt geändert durch Art. 4 Abs. 15 des Gesetzes vom 29.
Juli 2009 (BGBl. I S. 2258)

106 Vgl. Noftz, in: Noftz/Hauck, § 39a SGB V Rn. 72

107 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 61

108 so die Begründung im Ausschussbericht zum 2. GKV-Neuordnungsgesetz, in: BT-Drs. 13/7264, S. 61

109 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 36

110 BGBl. I S. 2378



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RV-1), die Qualitätsanforderungen (§ 4 RV-1) sowie die vertraglichen Beziehungen (§ 5 RV-1)
und die Vergütungsgrundsätze (§ 7 RV-1) fest. Die Festlegung der strukturellen und organisatorischen
 Rahmenbedingungen dient auch der Abgrenzung zur Pflege in stationären Pflegeeinrichtungen
111.

Im Hinblick auf die Neuregelung der Finanzierung stationärer Hospizleistungen in den Sätzen 2
und 3 des § 39a Abs. 1 SGB V durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer
 Vorschriften vom 17. Juli 2009, die Besonderheiten bei der Versorgung in Kinderhospizen
gem. § 39a Abs. 1 Satz 5 SGB V und die Etablierung des Schiedsverfahrens gem. § 39a Abs. 1
Satz 7 bis 9 bedurfte die noch auf der Grundlage des § 39a Satz 4 SGB V i.d.F. des GKV-Neuordnungsgesetzes
 abgeschlossene und bis zum 22. Juli 2009 maßgebliche Rahmenvereinbarung
vom 13. März 1998, in der Fassung vom 19. Februar 1999, dringend einer Anpassung an die gesetzlichen
 Vorgaben112. Mit der rückwirkend zum 23. Juli 2009 in Kraft getretenen Neufassung
der Rahmenvereinbarung vom 14. April 2010 haben die Vertragsparteien, also der „Spitzenverband
 Bund“ und die „für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen
 Spitzenorganisationen“ diesem Anpassungsbedarf nunmehr Rechnung getragen.

2.7.2 Beachtung der besonderen Belange der Versorgung in Kinderhospizen (§ 39a Abs. 1 Satz 5
SGB V)

Der durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe a) Doppelbuchstabe aa) des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes
 vom 26. März 2007113 mit Wirkung vom 1. April 2007 eingefügte Satz 5 des § 39a Abs. 1
SGB V, dessen zweiter Halbsatz durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe a) Doppelbuchstabe cc) des Gesetzes
 zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009114 mit
Wirkung vom 23. Juli 2009 gestrichen wurde115, verlangt, dass in den Vereinbarungen nach Satz 4
den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen ausreichend Rechnung getragen
wird. Zweck der Regelung ist es, die Versorgung schwerstkranker und sterbender Kinder zu verbessern
116. Dazu sind die auf Bundesebene bestehenden Rahmenvereinbarungen zu stationären
Hospizen nach Inhalt, Art, Umfang und Qualität so auszugestalten, dass sie den besonderen Belangen
 von Kindern ausreichend Rechnung tragen117. Die Gesetzesbegründung weist diesbezüglich
 darauf hin, dass dabei die gegenüber anderen Hospizen höheren Infrastruktur- und Personalkosten
 von besonderer Bedeutung sein können. Diese könnten auch durch Einbeziehung von
Familienangehörigen des Kindes in die Hospizarbeit entstehen und darüber hinaus durch eine

111 Vgl Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 7

112 vgl. Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 13.

113 BGBl. I S. 378

114 BGBl. I S. 1990

115 Vgl. hierzu näher oben zu Gliederungspunkt 2.6.2.2

116 Vgl. die Gesetzesbegründung in BT-Drs. 16/3100, S. 106

117 Vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 106



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längere Verweildauer oder einen Wechsel zwischen stationärem Hospiz und der Versorgung an
einem anderen Ort118.

In der am 14. April 2010 neugefassten Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V wird
den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen nunmehr unter anderem dadurch
Rechnung getragen, dass Kinderhospize nach der Präambel auf die besonderen Bedürfnisse und
Wünsche von Kindern mit lebenslimitierenden Erkrankungen und ihren Familien bereits ab Diagnosestellung
 auszurichten sind. § 2 Abs. 2 Satz 2 RV-1 legt – wie bereits erwähnt – außerdem
fest, dass eine palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Versorgung von Kindern in Kinderhospizen
 – über die in § 2 Abs. 2 Satz 1 RV-1 genannten Krankheitsbildern hinaus – zusätzlich
 dann begründet ist, wenn bei ihnen Stoffwechselerkrankungen, die schon im Kindes- oder
Jugendalter in der Regel zum Tode führen oder genetisch bedingte Erkrankungen, Immunerkrankungen
 und Fehlbildungen mit lebensverkürzender Prognose diagnostiziert werden. Nach § 3
Abs. 1 RV-1 werden in Kinderhospizen neben palliativ-medizinischen, palliativ-pflegerischen,
sozialen und therapeutischen unter anderem auch pädagogische Leistungen erbracht. Zudem soll
in Kinderhospizen die Mitaufnahme von Eltern und Geschwistern möglich sein (§ 3 Abs. 3 Satz 3
RV-1). Die Betreuung und Beschäftigung der Kinder im Kinderhospiz richtet sich gemäß § 3 Abs.
9 nach ihrem Entwicklungsstand und ihren individuellen Bedürfnissen und schließt die Geschwister
 mit ein. Schließlich tragen auch die in § 4 RV-1 geregelten Qualitätsanforderungen den
besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen Rechnung.

2.7.3 Schiedsverfahren (§ 39a Abs. 1 Satz 7 bis 9 SGB V)

Nach § 39a Abs. 1 Satz 7 SGB V ist in den über die Einzelheiten der Versorgung nach Satz 1 zwischen
 Krankenkassen und Hospizen abzuschließenden Verträgen zu regeln, dass im Falle von
Nichteinigung eine von den Parteien zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Vertragsinhalt
 festlegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese gem.
§ 39a Abs. 1 Satz 8 SGB V von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde
 bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen
Teilen (§ 39a Abs. 1 Satz 9 SGB V). Die vorgenannten Regelungen zum Schiedsverfahren, die erst
im Zuge der Beratungen des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) aufgenommen wurden
119, sind durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe a) Doppelbuchstabe cc) des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes
 vom 26. März 2007120 dem Absatz 1 des § 39a SGB V angefügt worden und mit
Wirkung vom 1. April 2007 (vgl. Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG) in Kraft getreten.

Kritisch ist anzumerken, dass die in Satz 7 getroffene Regelung eine gewisse Inkonsistenz aufweist
, wenn sie von „nach Satz 1 zwischen Krankenkassen und Hospizen abzuschließenden Verträgen
“ spricht, weist doch Satz 1 ausdrücklich und nur auf „Verträge nach Satz 4“ hin, die wiederum
 von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen abzuschließen sind. Nach dem Wort-

118 Vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 106

119 Vgl. die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) in BT-Drs. 16/4200, S. 23 und den
Bericht in BT-Drs. 16/4247, S. 34

120 BGBl. I S. 378



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laut der Vorschrift könnte man annehmen, dass durch Satz 7 den Krankenkassen eine Aufgabe
zugewiesen werden sollte; allerdings führt dies zu einem nicht auflösbaren Zuständigkeitskonflikt
 oder einem untergeordneten Nebeneinander von Verträgen mit gleichartigem Inhalt. Sinnvoller
 erscheint es den Begriff der „Krankenkassen“ in Satz 7 als „ Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ zu lesen und zu verstehen. Gleiches gilt hinsichtlich des in Satz 7 verwendeten
Begriffs „Hospize“; auch wird man Hospize als die maßgeblichen Spitzenorganisationen im Sinne
 des Satzes 4 verstehen müssen121. Auch die Begründung des Ausschusses für Gesundheit,
derzufolge mit den Sätzen 7 bis 9 des § 39a Abs. 1 SGB V für den Fall, dass sich Krankenkassen
und Hospize bei den Vertragsverhandlungen nicht einigen, eine Schiedsmöglichkeit eröffnet
werde122, führt zu keinem anderen Verständnis. Sie spricht, auch weil sie für die Regelungen in
den Sätzen 7 bis 9 formuliert ist, erkennbar nur davon, dass eine Schiedsregelung eingeführt
werden soll; sie spricht dagegen nicht von dem Ziel, weitere Verträge zu vereinbaren. Das gilt
schließlich umso mehr, als den Krankenkassen nur die Aufgabe der Gewährung des Zuschusses
an die Versicherten (vgl. Satz 1) zugewiesen ist123. Einigen sich die Vertragsparteien des Satzes 4
nicht auf eine Schiedsperson nach Satz 7, bestimmt diese gem. Satz 8 die Aufsichtsbehörde der
„vertragschließenden Krankenkasse“. Im Sinne der vorgenannten Erwägungen zu Satz 7 ist damit
die Aufsichtsbehörde des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, also das Bundesministerium
 für Gesundheit (vgl. § 217d Satz 1 Halbsatz 1 SGB V) gemeint124.

3 Förderung ambulanter Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung
nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V vom 3. September 2002 in der Fassung vom 14. April 2010)

3.1 Ziel der ambulanten Hospizarbeit

Ziel der stationären Hospizarbeit ist es, palliativ-medizinische Behandlung und Pflege anzubieten
, die die Lebensqualität des sterbenden Menschen verbessert, seine Würde nicht antastet und
aktive Sterbehilfe ausschließt. Die Mehrzahl der Sterbenskranken wünscht sich allerdings, zu
Hause in ihrer vertrauten Umgebung sterben zu dürfen. Jedoch nimmt die Zahl der allein stehenden
 Menschen kontinuierlich zu, auch Angehörige fühlen sich mit der schweren Aufgabe, Sterbende
 zu Hause zu begleiten, überfordert. Sterbende und Angehörige brauchen deshalb Begleitung
 und Unterstützung, insbesondere benötigen die sterbenden Menschen eine schmerztherapeutische
 Behandlung, psychosoziale und spirituelle Unterstützung sowie eine Entlastung im
Alltag.

Ziel der ambulanten Hospizarbeit ist es, die Lebensqualität sterbender Menschen zu verbessern.
Im Vordergrund der ambulanten Hospizarbeit steht die ambulante Betreuung mit dem Ziel, sterbenden
 Menschen ein möglichst würdevolles und selbstbestimmtes Leben bis zum Ende zu ermöglichen
 sowie die Familie in diesem Prozess zu begleiten, zu entlasten und zu unterstützen.

121 Vgl. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 29

122 Vgl. den Bericht des Ausschusses für Gesundheit in BT-Drs. 16/4247, S. 34

123 Vgl. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 30

124 Vgl. Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 12; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 31



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Die Wünsche und Bedürfnisse der sterbenden Menschen und ihrer Angehörigen stehen im Zentrum
 der Hospizarbeit. Wesentlicher Bestandteil ist das Engagement Ehrenamtlicher. Durch ihr
qualifiziertes Engagement leisten sie ebenso wie professionelle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
einen unverzichtbaren Beitrag zur Teilnahme des sterbenden Menschen und der ihm nahe Stehenden
 am Leben.

Die ambulante Hospizarbeit leistet einen Beitrag dazu, dass der palliative Versorgungsbedarf in
seiner Art und von seinem Umfang her durch den Einsatz ehrenamtlich tätiger Personen und
weiterer ambulanter Versorgungsformen (z.B. vertragsärztliche Versorgung) erfüllt werden kann.
Das Angebot der ambulanten Hospizdienste richtet sich an sterbende Menschen, die an einer
Erkrankung leiden, die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht
 hat, bei der eine Heilung nach dem Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse nicht zu erwarten
 ist, bei der der sterbende Mensch eine palliative Versorgung und eine qualifizierte ehrenamtliche
 Sterbebegleitung wünscht und die sich bei Kindern nach dem aktuellen medizinischen
Stand als lebensverkürzend auswirkt125.

3.2 Normgeschichte des § 39a Abs. 2 SGB V

3.2.1 Einführung einer Pflicht der Krankenkassen zur Förderung ambulanter Hospizdienste
durch das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz vom 14. Dezember 2001 mit Wirkung vom 01.
Januar 2002

Ambulante Hospizdienste, die Sterbende in ihrer Häuslichkeit betreuen, wurden durch die Bestimmung
 des § 39a SGB V i.d.F. des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23. Juni 1997126 zunächst
nicht erfasst127. Der Abs. 2 des § 39a SGB V, der die Krankenkassen nunmehr auch zur Mitfinanzierung
 der qualifizierten ehrenamtlichen Sterbebegleitung im Rahmen ambulanter
Hospizdienste verpflichtet128, wurde – unter entsprechender Änderung der Überschrift und des
ursprünglichen Textes als Abs. 1129 – vielmehr erst durch Art. 2 Nr. 3 des Gesetzes zur Ergänzung
der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Be-

125 Vgl. die Präambel der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu den Voraussetzungen der Förderung
sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3. September 2002, i.d.F. vom 14. April
2010, abrufbar im Internet unter: http://www.gkvspitzenverband
.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.2_Satz7_14042010_13592.pdf; beigefügt als Anlage
5

126 BGBl. I S. 1520

127 Zur Normgeschichte des § 39a Abs. 1 SGB V vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.2

128 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu den übereinstimmenden
 Entwürfen der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen und der Bundesregierung zum Pflegeleistungs
-Ergänzungsgesetz (BT-14/6949 bzw. 14/7154) in BT-Drs. 14/7473, S. 22

129 Vgl. hierzu bereits oben zu Gliederungspunkt 2.2.2



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treuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz – PflEG) vom 14. Dezember 2001130 mit Wirkung
 vom 1. Januar 2002 (vgl. Art. 6 Abs. 2 PflEG) eingeführt.

Mit der Vorschrift des § 39a Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber einen weiteren Teil des bei der
Einführung der stationären Leistungen zum 1. Januar 1997 formulierten eher gesellschaftspolitischen
 Gesamtskonzepts realisiert, wonach der Hospizgedanke auf verschiedenen Ebenen der Gesellschaft
 verbreitet und jedem der Zugang zu bislang verschütteten Fähigkeiten einer Sterbebegleitung
 gerade im häuslichen Bereich eröffnet werden sollte131. § 39a Abs. 2 SGB V sieht demgemäß
 vor, dass die Erbringung ambulanter Hospizleistungen gefördert wird132. Anders als § 39a
Abs. 1 SGB V und entgegen möglicherweise durch die Überschrift des § 39a SGB V geweckter
Erwartungen begründet Abs. 2 jedoch keinen individuellen Rechtsanspruch des Versicherten auf
Leistungen133. Sie beschränkt sich vielmehr auf die Verpflichtung der Krankenkassen, ambulante
Hospizdienste durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten zu fördern
.

Die Einfügung des Absatzes 2 des § 39a SGB V durch Art. 2 Nr. 3 des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes
 vom 14. Dezember 2001134 geht auf einen Änderungsantrag der Koalitions-Fraktionen
SPD und Bündnis 90/Die Grünen während der Beratungen im Ausschuss für Gesundheit zurück
135. Die übereinstimmenden Gesetzentwürfe der Koalitions-Fraktionen und der Bundesregierung
 zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz136 enthielten diese Ergänzung noch nicht. Der Änderungsantrag
 orientierte sich an einem Gesetzentwurf des Bundesrates137, dem ein Beschluss der
72. Gesundheitsministerkonferenz der Länder vom 9./10. Juni 1999 vorausgegangen war138. In
diesem Beschluss hatten sich die Länder einstimmig für eine Förderung der ambulanten Sterbebegleitung
 im Hause der Kranken ausgesprochen und ein entsprechendes Ersuchen an das Bundesministerium
 für Gesundheit gerichtet. Die Länder Baden-Württemberg, Bayern und Rhein-

130 BGBl. I S. 3728

131 Vgl. BT-Drs. 13/7264, S. 60

132 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) in BT-Drs. 14/7473,
S. 22

133 Vgl. z.B. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 16; Schmidt, in: Peters, Handbuch
 der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 7; Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 2; Adelt, in:
LPK-SGB V, § 39a Rn. 33

134 BGBl. I S. 3728

135 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) in BT-Drs. 14/7473,
S. 13 f. und 16 f.

136 Vgl. BT-Drs. 14/6949 und 14/7154

137 Gesetzentwurf des Bundesrates, Entwurf eines Gesetzes zur Förderung der ambulanten Hospizarbeit, in: BT-Drs.
14/6754

138 Vgl. hierzu Schiffer, Finanzierung ambulanter (ehrenamtlicher) Hospizarbeit – Aufgabe einer solidarischen Krankenversicherung
?, in: die Ersatzkasse (Zeitschrift), 2001, S. 438 (440 f.)



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land-Pfalz riefen den Bundesrat mit entsprechenden Gesetzesinitiativen an139, der sie zusammenfasste
 und einen Gesetzentwurf zur Förderung der ambulanten Hospizarbeit einbrachte140. Das
Anliegen dieses Gesetzentwurfs wurde auf den vorgenannten Änderungsantrag der Koalitionsfraktionen
 SPD und Bündnis 90/Die Grünen zum Entwurf eines Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes
141 in das Vorhaben integriert und vom Bundestags-Ausschuss für Gesundheit empfohlen142;
seine Empfehlung wurde in das Gesetz aufgenommen.

3.2.2 Änderungen des § 39a Abs. 2 SGB V durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.
März 2007 mit Wirkung vom 1. April 2007 und 1. Juli 2008

Durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe b) Doppelbuchstabe aa) i.V.m. Artikel 46 Abs. 1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes
 vom 26. März 2007143 wurden mit Wirkung vom 1. April 2007 in Satz 1
des § 39a Abs. 2 SGB V nach dem Wort „Haushalt“ ein Komma eingefügt und die Wörter „oder
der Familie“ durch die Wörter „der Familie oder stationären Pflegeeinrichtungen“ ersetzt. Mit
dieser Änderung des § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V, die auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses
 für Gesundheit zurückgeht144, soll nach der Gesetzesbegründung auch in stationären Pflegeeinrichtungen
 eine ambulante Hospizbetreuung gewährleistet werden, um den Betroffenen ein
Verbleiben in diesen Einrichtungen bei qualifizierter Sterbebegleitung zu ermöglichen145. Darüber
hinaus ist dem Absatz 2 des § 39a SGB V durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe b) Doppelbuchstabe bb)
des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes – entsprechend dem Gesetzentwurf der Fraktionen der
CDU/CSU und SPD zum GKV-WSG146 - ein (neuer) Satz 7 (heute: Satz 8) angefügt worden, demzufolge
 in der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V alter Fassung (heute: § 39a
Abs. 2 Satz 7 SGB V) zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang
 der ambulanten Hospizarbeit den besonderen Belangen der Versorgung von Kindern durch
ambulante Hospizdienste ausreichend Rechnung zu tragen ist. Nach Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG
i.V.m. den übrigen Absätzen dieser Vorschrift ist auch diese Änderung zum 1. April 2007 in Kraft
getreten. Mit Wirkung vom 1. Juli 2008 wurde der (damalige) Satz 6 des § 39a Abs. 2 SGB V
durch Art. 2 Nr. 6 Buchstabe b) i.V.m. Art. 46 Abs. 9 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes

139 Vgl. BR-Drs. 407/00

140 Vgl. BT-Drs. 14/6754 vom 26. Juli 2001

141 BT-Drs. 14/6949

142 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) in BT-Drs. 14/7473,
S. 13 f., 17 unter IV.A und S. 22 – Nr. 11 zu Art. 2

143 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
– GKV-WSG vom 26. März 2007, BGBl. I S. 378

144 Vgl. BT-Drs. 16/4200, S. 23

145 Vgl. den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) in BT-Drs. 16/4247, S. 34 zu Art. 1 Nr. 25 Buchstabe
 b) Doppelbuchstabe aa)

146 Gesetzentwurf der CDU/CSU und SPD, Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GVK-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG), in BT-Drs. 16/3100, S. 11



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ebenfalls an die neue Verbandsstruktur der Krankenkassen angepasst147. Seit diesem Zeitpunkt
trägt damit auch die Bestimmung des § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V (heute: § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB
V) dem Umstand Rechnung, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen ab dem 1. Juli 2008
durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen abgelöst worden sind.

3.2.3 Änderungen des § 39a Abs. 2 SGB V durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher
 und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 mit Wirkung vom 23. Juli 2009

Mit Wirkung vom 23. Juli 2009 wurde durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe b) Doppelbuchstabe aa)
i.V.m. Art. 19 Abs. 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften
vom 17. Juli 2009148 der Satz 1 des § 39a Abs. 2 SGB V neu gefasst. Aufgrund dieser Änderung,
die auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zurückgeht149, können ambulante
 Hospizleistungen seit diesem Zeitpunkt nun auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe
für behinderte Menschen und der Kinder- und Jugendhilfe erbracht werden. Die genannten Einrichtungen
 würden – so heißt es in der Gesetzesbegründung150 – von den Versicherten in gleicher
Weise als vertraute Umgebung empfunden wie die Häuslichkeit und die stationären Pflegeeinrichtungen
, in denen ambulante Hospizleistungen bereits bisher erbracht werden könnten. Diese
Ausdehnung entspricht der durch Art. 3 Nr. 1 Buchstabe a) des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes
 vom 17. März 2009151 zum 25. März 2009 (vgl. Art. 5 Abs. 1 KHRG) eingeführten
Regelung bei der sog. spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) gem. § 37b SGB V.

Ebenfalls mit Wirkung vom 23. Juli 2009 wurden durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe b) Doppelbuchstabe
 bb) i.V.m. Art. 19 Abs. 1 des vorgenannten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 die Sätze 4 und 5 des § 39a Abs. 2 SGB V durch die
neuen Sätze 4 bis 6 ersetzt und dadurch die bisherigen Sätze 6 und 7 die neuen Sätze 7 und 8 des
§ 39a Abs. 2 SGB V. Mit der am 23. Juli 2009 in Kraft getretenen Neuregelung in den Sätzen 4 bis
6 des § 39a Abs. 2 SGB V hat der Gesetzgeber die Finanzierung ambulanter Hospizdienste durch
die Krankenkassen auf eine grundlegend neue Basis gestellt. Die finanzielle Förderung ambulanter
 Hospizdienste nach § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V erfolgt gemäß Satz 4 zwar wie bisher durch
einen angemessen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten. Statt der bisherigen Regelung
in § 39a Abs. 2 Satz 5 alter Fassung, die einen versichertenbezogenen Zuschuss in Höhe von zuletzt
 0,42 Euro pro Versichertem und Jahr vorsah, erhalten die ambulanten Hospizdienste nunmehr
 einen festen Zuschuss zu den Personalkosten. Dieser beträgt gemäß § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB

147 Zur entsprechenden Änderung des § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V durch Art. 2 Nr. 6 Buchstabe a) i.V.m. Art. 46 Abs. 9
des GKV-WSG zum 1. Juli 2008 vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.2.3

148 BGBl. I S. 1990

149 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Gesetzentwurf
 der Bundesregierung – BT-Drs. 16/12256, 16/12677 – Entwurf eines Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
 und anderer Vorschriften, in BT-Drs. 16/13428, S. 56 f., 89 f.

150 Vgl. BT-Drs. 16/13428, S. 89

151 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz
 – KHRG) vom 17. März 2009, BGBl. I S. 534



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V 11% der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV (ab 1. Januar 2010 281,05 €). Maßgeblich
 für die Berechnung des Zuschusses sind gemäß Satz 5 dabei sog. Leistungseinheiten, die
sich aus dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zur Zahl der Sterbebegleitungen
 bestimmen. Die Bezugnahme auf Leistungseinheiten entspricht weitgehend der schon vor
dem 23. Juli 2009 maßgeblichen Bezugsgröße, wie sie in § 39a Abs. 2 Satz 4 in der Fassung des
Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001 und in § 6 Abs. 2 Satz 1 der Rahmenvereinbarung
 nach § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V alter Fassung zu den Voraussetzungen der Förderung
 sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3. September
2002, i.d.F. vom 17. Januar 2006, geregelt war152. Nach § 39a Abs. 2 Satz 6 Halbsatz 2 SGB V dürfen
 die Ausgaben für die Förderung die zuschussfähigen Personalkosten des Hospizdienstes nach
wie vor nicht überschreiten. Der nunmehr von den Kassen bundesweit einheitlich zur Verfügung
zu stellende Euro-Betrag in Höhe von 11% der monatlichen Bezugsgröße je Leistungseinheit trägt
bezogen auf die Finanzierung der ambulanten Hospizdienste der steigenden Nachfrage nach Begleitungen
 Rechnung und beendet die Ungleichbehandlung in der Finanzierung durch unterschiedlich
 hohe Beträge pro Leistungseinheit in den einzelnen Bundesländern bzw. Regionen153.
Nach der Gesetzesbegründung schafft die vorgenannte Neuregelung für alle Beteiligten Planungssicherheit
 und stellt eine leistungsgerechte Vergütung sicher154.

3.3 Die derzeit geltende Fassung des § 39a Abs. 2 SGB V im Wortlaut

Die Bestimmung des § 39a Abs. 2 SGB V, die zuletzt durch den vorgenannten Art. 15 Nr. 03.
Buchstabe b) des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom
17. Juli 2009155 mit Wirkung vom 23. Juli 2009 geändert worden ist, hat in ihrer derzeit gültigen
Fassung folgenden Wortlaut:

„Die Krankenkasse hat ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung
 und keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen
, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären
 Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen
oder der Kinder- und Jugendhilfe erbringen. Voraussetzung der Förderung ist außerdem, dass der
ambulante Hospizdienst

1. mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet sowie

2. unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder
einer anderen fachlich qualifizierten Person steht, die über mehrjährige Erfahrung in der
palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und ei-

152 vgl. hierzu näher unten zu Gliederungspunkt 3.6.2

153 Vgl. die Information des Deutschen Hospiz- und Palliativverbandes über die vom Deutschen Bundestag am 18. Juni
2009 beschlossene Neuordnung der Finanzierung der ambulanten und stationären Hospizarbeit gem. § 39a Abs.
1 und 2 SGB V vom 29. Juni 2009, S. 6, abrufbar im Internet unter http://www.hospiz.net/stamhole/pdf/statamb
_p39a-sgb5_info.pdf

154 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 16/13428, S. 90

155 BGBl. I S. 1990, 2014



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ne Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen
 kann.

Der ambulante Hospizdienst erbringt palliativ-pflegerische Beratung durch entsprechend ausgebildete
 Fachkräfte und stellt die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich
 tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicher. Die Förderung
 nach Satz 1 erfolgt durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten
. Der Zuschuss bezieht sich auf Leistungseinheiten, die sich aus dem Verhältnis der Zahl
der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmen. Die Ausgaben
der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 betragen je Leistungseinheit 11 vom Hundert
der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches, sie dürfen die zuschussfähigen
 Personalkosten des Hospizdienstes nicht überschreiten. Der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen vereinbart mit den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten
Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den Voraussetzungen der
Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit. Dabei ist den besonderen
 Belangen der Versorgung von Kindern durch ambulante Hospizdienste ausreichend
Rechnung zu tragen.“

3.4 Normzweck des § 39a Abs. 2 SGB V

Die mit Wirkung vom 1. Januar 2002 durch Art. 2 Nr. 3 des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes
vom 14. Dezember 2001156 eingeführte Vorschrift des § 39a Abs. 2 SGB V sieht – wie bereits erwähnt
 – eine Mitfinanzierung der qualifizierten ehrenamtlichen Sterbebegleitung im Rahmen
ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen vor157. Durch eine Bezuschussung der ambulanten
 Hospizdienste durch die gesetzliche Krankenversicherung soll dem Anliegen der
Hospizarbeit, vorrangig ein Sterben zu Hause zu ermöglichen, Rechnung getragen und zugleich
der kostengünstigere ambulante Bereich gestärkt werden158. Die Neuregelung verdeutlicht, dass
der Grundsatz „ambulant vor stationär“ auch im Hospizbereich Geltung hat159. Die Bundesregierung
 hatte schon in ihrer Stellungnahme zum Entwurf des Bundesrates für ein Gesetz zur Förderung
 der ambulanten Hospizarbeit darauf hingewiesen, dass auch sie diesen Grundsatz im Rahmen
 der Hospizversorgung verankern wolle und dazu einen eigenen Gesetzentwurf vorbereite160.

156 BGBl. I S. 3728, 3732

157 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit, in BT-Drs. 14/7473, S. 22

158 Vgl. die Begründung zum Entwurf des Bundesrates für ein Gesetz zur Förderung der ambulanten Hospizarbeit, BT-
Drs. 14/6754, S. 8, der – wie oben näher dargelegt – den Anstoß für die Anfügung des Absatzes 2 während der
Ausschuss-Beratungen zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz gegeben hat; vgl. hierzu näher oben zu Gliederungspunkt
 3.2.1

159 Vgl. die Begründung des Ausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz in BT-Drs. 14/7473, S.
22

160 Vgl. BT-Drs. 14/6754, S. 9



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Ziel des vorgenannten Gesetzentwurfs des Bundesrates, der – wie bereits erwähnt161 – Länderinitiativen
 zusammenfasste, war es nicht, die mitmenschliche Zuwendung, die in der Sterbebegleitung
 selbst geleistet wird, irgendeiner Vergütung zuzuführen. Vielmehr sollten die Rahmenbedingungen
 der eigentlichen Hospizarbeit gesichert werden162. Es gehe – so wird in der Entwurfsbegründung
 weiter ausgeführt – dem Bundesrat darum, den ambulanten Hospizdiensten einen
angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten, die für die Gewinnung, Vorbereitung
, Koordination und Begleitung ehrenamtlicher Hospizkräfte, für die Vernetzung mit anderen
Diensten sowie für palliativ-pflegerische Beratung entstünden, von Seiten der Krankenkassen
zukommen zu lassen. Mit der Zuschussregelung i.V.m. den angemessenen Personalkosten werde
dem Umstand Rechnung getragen, dass es sich bei der ambulanten Hospizarbeit um eine gesellschaftliche
 Aufgabe handele, deren Förderung nicht ausschließlich den Kassen zugewiesen werden
 dürfe163. Hinweise darauf, dass der Bundestagsausschuss für Gesundheit und der seinen Vorschlägen
 folgende Gesetzgeber von grundlegend anderen Zielvorstellungen ausgegangen ist, bestehen
 nicht164.

Nach der Begründung des Bundestagsausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-
Ergänzungsgesetz ergänzt die qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung im Rahmen der ambulanten
 Hospizdienste gem. § 39a Abs. 2 SGB V die Behandlungs- und Pflegeleistungen der gesetzlichen
 Krankenversicherung im häuslichen Bereich, die die GKV insbesondere in Form von vertragsärztlicher
 Behandlung und häuslicher Krankenpflege (vgl. § 37 SGB V) erbringt. Einen
Rechtsanspruch des einzelnen Versicherten gegen die Krankenkassen auf diese ergänzenden
„Leistungen“ begründet § 39a Abs. 2 SGB V – wie bereits ausgeführt – allerdings nicht. Die Förderung
 ambulanter Hospizdienste durch Gewährung angemessener Zuschüsse ist wie die der
Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen nach § 20c SGB V vielmehr als eine institutionelle
 angelegt165. Die Zuschusszahlungen der Krankenkassen an ambulante Hospizdienste
verringern damit lediglich die Kostenlast der Betroffenen, wirken sich also nur mittelbar aus166.
Um wen es sich dabei handelt, ergibt sich aus § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V167. In Betracht kommen
nur Versicherte, die weder einer Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V noch einer voll- oder
teilstationären Versorgung in einem Hospiz gem. § 39a Abs. 1 SGB V bedürfen.

Nach dem Bericht des Bundestagsausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz
 werden die Behandlungs- und Pflegeleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im

161 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 3.2.1

162 Vgl. die schon angeführte Gesetzesbegründung in BT-Drs. 14/6754, S. 1 und 8

163 Vgl. BT-Drs. 14/6754, S. 2

164 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 6a

165 Vgl. z.B. Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 2; Adelt, in: LPK-SGB V § 39a Rn. 33; Noftz, in: Hauck/Noftz,
§ 39a SGB V Rn. 76

166 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 7

167 Vgl. auch insoweit die Gesetzesbegründung des Bundestagsausschusses für Gesundheit in BT-Drs. 14/7473, S. 22



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häuslichen Bereich durch § 39a Abs. 2 SGB V um einen „nichtmedizinischen Aspekt“ ergänzt168.
Dieser Zielvorstellung entspricht die „Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu
den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten
Hospizarbeit“ vom 3. September 2002, i.d.F. vom 14. April 2010169. Ihr § 3 Abs. 1 Satz 1 bestimmt
, dass ambulante Hospizdienste Sterbebegleitung sowie palliativ-pflegerische Beratung zu
erbringen haben. In Abs. 3 Satz 2 der genannten Vorschrift ist von der „psychosozialen Beratung
von sterbenden Menschen und deren Angehörigen“ die Rede. Die Behandlung der körperlichen
Beschwerden (Schmerztherapie, Symptomkontrolle) bleibt nach § 3 Abs. 1 Satz 3 der Rahmenvereinbarung
 ausdrücklich den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztinnen und
Ärzten und den zugelassenen Pflegediensten (vgl. 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI) vorbehalten. § 39a
Abs. 2 SGB V unterscheidet sich damit wesentlich von der Versorgung in stationären Hospizen,
in denen gem. § 39a Abs. 1 Satz 1 SGB V „palliativ-medizinische Behandlung“ erbracht wird170.

3.5 Voraussetzungen der Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen (§ 39a
Abs. 2 Satz 1 bis 3 i.V.m. der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V vom 3.
September 2002, in der Fassung vom 14. April 2010)

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen
 sind in § 39a Abs. 2 Satz 1 bis 3 SGB V festgelegt und werden durch die auf der
Grundlage des § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband171 und den für die
Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen
 abgeschlossene „Rahmenvereinbarung zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt
, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit“ vom 3. September 2002, i.d.F. vom 14.
April 2010 (im Folgenden: RV-2) konkretisiert, die die noch auf der Grundlage des § 39a Abs. 2
Satz 6 SGB V in der Fassung des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001
abgeschlossene Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002, in der Fassung vom 17. Januar
2006, abgelöst hat und die rückwirkend zum 1. Januar 2010 in Kraft getreten ist (vgl. § 8 Abs. 1
der Rahmenvereinbarung in der Fassung vom 14. April 2010).

3.5.1 Allgemeine Anforderungen an die ambulanten Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 Satz 1 i.V.m.
der Rahmenvereinbarung)

Die an die Förderung ambulanter Hospizdienste zu stellenden allgemeinen Anforderungen sind
in § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V geregelt. Nach dieser Bestimmung hat die Krankenkasse ambulante
Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner
stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtli-

168 Vgl. BT-Drs. 14/7473, S. 22

169 abrufbar im Internet unter http://www.gkvspitzenverband
.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.2_Satz7_14042010_13592.pdf; beigefügt als Anlage
5

170 Vgl. hierzu eingehend oben zu Gliederungspunkt 2.5.2.2

171 Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V.



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che Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeinrichtungen, in Einrichtungen
 der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder der Kinder- und Jugendhilfe
erbringen.

3.5.1.1 Begriff des ambulanten Hospizdienstes im Sinne des § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V

Regelungsgegenstand des § 39a Abs. 2 SGB V ist die Förderung „ambulanter Hospizdienste“.
„Ambulant“ steht im Rahmen von § 39a SGB V im begrifflichen Gegensatz zu „stationär“ und
„teilstationär“. Das ergibt sich aus dem klaren Wortlaut der Regelungen in § 39a Abs. 1 Satz 1
und Abs. 2 Satz 1 SGB V sowie dem systematischen Verhältnis dieser beiden Vorschriften. „Ambulant
“ heißt demnach, dass die Leistung ohne Unterbringung (Aufnahme) und Verpflegung erbracht
 wird172.

3.5.1.2 Personenkreis der betroffenen Versicherten

Da nach den Zielsetzungen des Gesetzgebers durch Abs. 2 nur die ambulante Sterbebegleitung zu
fördern ist, sind die Förderungsvoraussetzungen nach Satz 1 nur dann erfüllt, wenn sich die zu
betreuenden Versicherten im Endstadium einer Erkrankung befinden und weder einer Krankenhausbehandlung
 noch einer stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz im Sinne
 des § 39a Abs. 1 SGB V bedürfen, weil diese Leistungen für die sterbenskranken Menschen
nicht mehr erfolgversprechend sind173. In der Präambel der Rahmenvereinbarung vom 3. September
 2002 in der Fassung vom 14. April 2010 wird dementsprechend darauf hingewiesen, dass
sich das Angebot der ambulanten Hospizdienste an sterbende Menschen richtet, die an einer Erkrankung
 leiden, die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht
hat und bei der eine Heilung nach dem Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse nicht zu erwarten
ist. Zur Erforderlichkeit einer stationären oder teilstationären Hospizversorgung im Sinne des §
39a Abs. 1 Satz 1 SGB V als negative Anspruchsvorrausetzung im Rahmen des § 39a Abs. 2 Satz
1 SGB V sowie zum Ausschluss des Anspruchs auf Förderung bei Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
 im Sinne des § 39 SGB V wird auf die vorangegangenen Ausführungen verwiesen
174.

Soweit Ansprüche auf Krankenhausbehandlung oder stationäre oder teilstationäre Versorgung in
Hospizen bestehen, gehen diese der ambulanten Sterbebegleitung vor. Ein Versicherter, der mangels
 eines Anspruchs auf Krankenhausbehandlung oder Zuschussgewährung zu stationärer oder
teilstationärer Hospizversorgung für die Versorgung durch einen ambulanten Hospizdienst bei
Vorliegen der übrigen Voraussetzungen in Frage kommt, hat indes – wie bereits erwähnt –
gleichwohl keinen Rechtsanspruch gegen seine Krankenkasse etwa in Gestalt eines Sachleis-

172 Vgl. Noftz, in Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 75

173 Vgl. Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 11; Beyer, in: jurisPK-SGB V, § 39a Rn. 61; Höfler, in: Kasseler
Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 20; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 34; vgl. auch die
Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz
in BT-Drs. 14/7473, S. 22

174 Vgl. oben zu den Gliederungspunkten 2.5.3 und 2.5.4



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tungs- oder Kostenerstattungsanspruchs. § 39a Abs. 2 SGB V räumt dem Versicherten keinen
Leistungsanspruch gegen die Krankenkassen auf ambulante Hospizversorgung ein. Die Vorschrift
beschränkt sich vielmehr – strukturell der Förderung der Selbsthilfegruppen, -organisationen
und -kontaktstellen gem. § 20c SGB V nachgebildet – auf eine finanzielle Förderungspflicht der
Krankenkassen, die – weil auf „ambulante Hospizdienste“ bezogen – institutioneller Art ist175.

3.5.1.3 Erbringung qualifizierter ehrenamtlicher Sterbebegleitung

Entsprechend ihrem Zweck setzt die Förderung gem. Satz 1 weiterhin voraus, dass der ambulante
Hospizdienst „qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung“ erbringt. Danach gilt Folgendes:

Unter „Sterbebegleitung“ ist hier die – Angehörige und Bezugspersonen des sterbenden Menschen
 nach Möglichkeit einbeziehende (vgl. § 3 Abs. 1 Satz 2 RV-2) – geistig-seelische Betreuung
nichtmedizinischer Art zu verstehen176. Die Behandlung körperlicher Beschwerden (Schmerztherapie
, Symptomkontrolle) obliegt demgegenüber den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen
 Ärztinnen und Ärzten und den zugelassenen Pflegediensten (vgl. § 3 Abs. 1 Satz 3 RV-2).
Daher ist die über § 39a Abs. 2 SGB V geförderte ambulante Sterbebegleitung auch zu unterscheiden
 von der primär medizinisch ausgerichteten spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
 nach dem zum 1. April 2007 eingeführten § 37b SGB V.

Die geforderte „Ehrenamtlichkeit“ der Sterbebegleitung beruht auf dem oben177 näher erläuterten
gesellschaftspolitischen Konzept des Gesetzgebers. Die Regelung hat zur Folge, dass es sich nicht
um eine berufsmäßige oder zu Erwerbszwecken ausgeübte Sterbebegleitung handeln darf. Damit
sich genügend geeignete ehrenamtliche Kräfte zur Verfügung stellen, ist die Zahlung einer angemessenen
 Aufwandsentschädigung jedoch unschädlich178. Derartige Aufwandsentschädigungen
stellen keine Bezahlung für die Ausübung des Ehrenamtes dar.

Mit dem Erfordernis einer „qualifizierten“ ehrenamtlichen Sterbebegleitung schließt Satz 1 eine
völlig laienhafte Tätigkeit ohne jede Anleitung und Überwachung aus. Es muss daher die für eine
verantwortbare Betreuung erforderliche Qualifikation der ehrenamtlichen Kräfte erreicht werden.
Diese wird gewährleistet durch die in Satz 2 und 3 des § 39a Abs. 2 SGB V genannten qualitativen
 und organisatorischen Förderungsvoraussetzungen, nämlich der Zusammenarbeit mit palliativ
-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten (Satz 2 Nr. 1) sowie der Übernahme der
fachlichen Verantwortung und der Beratung durch Fachkräfte (Satz 2 Nr. 2 und Satz 3)179.

175 Vgl. etwa Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 76; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 34

176 Vgl. etwa Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 17; Kingreen, in: Becker
/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 15; Joussen, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, § 39a SGB V Rn. 7

177 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 3.2.1

178 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 18; Wagner, in: Wagner/Knittel,
§ 39a SGB V Rn. 11; Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 15; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 36

179 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 21; zur Befähigung ehrenamtlicher
Hospizhelfer vergleiche den Zwischenbericht der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medi-



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3.5.1.4 Orte der Leistungserbringung

Die von der Förderung erfassten ambulanten Hospizdienste haben die qualifizierte ehrenamtliche
Sterbebegleitung nach Satz 1 im Haushalt des Versicherten, in seiner Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen
, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder in Einrichtungen
 der Kinder- und Jugendhilfe zu erbringen.

Nach der Ursprungsfassung des Satzes 1 durch Artikel 2 Nr. 3 des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes
 vom 14. Dezember 2001180 waren zunächst nur ambulante Dienste förderungsberechtigt,
die eine derartige Sterbebegleitung im Haushalt oder in der Familie des Versicherten erbrachten.
Aufgrund der Gesetzesänderung durch Artikel 1 Nr. 25 Buchstabe b) Doppelbuchstabe aa) des
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007181 lässt Satz 1 seit dem 1. April 2007 eine
ambulante Hospizbetreuung nun auch in stationären Pflegeeinrichtungen zu, um den Betroffenen
ein Verbleiben in diesen Einrichtungen bei qualifizierter Sterbebegleitung zu ermöglichen182. Das
entspricht der Rechtslage bei der primär medizinisch ausgerichteten spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung nach § 37b Abs. 2 SGB V, die ebenfalls in stationären Pflegeeinrichtungen
geleistet werden darf. Unter stationären Pflegeinrichtungen im Sinne des § 39b Abs. 2 Satz 1 SGB
V sind Einrichtungen im Sinne von § 72 Abs. 1 SGB XI zu verstehen, die aufgrund eines Versorgungsvertrages
 nach § 72 Abs. 2 SGB XI zur Erbringung von Leistungen stationärer Pflege zugelassen
 sind183.

Aufgrund einer weiteren Änderung des Satzes 1 des § 39a Abs. 2 SGB V durch Art. 15 Nr. 03.
Buchstabe b) Doppelbuchstabe aa) des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer
 Vorschriften vom 17. Juli 2009184 können ambulante Hospizleistungen seit dem 23. Juli 2009
jetzt auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen und der Kinderund
 Jugendhilfe erbracht werden. Nach der Gesetzesbegründung werden diese Einrichtungen von
den Versicherten in gleicher Weise als vertraute Umgebung empfunden wie die Häuslichkeit und
die stationären Pflegeeinrichtungen, in denen ambulante Hospizleistungen bereits vorher erbracht
 werden konnten185. Diese Ausdehnung entspricht der durch das Krankenhausfinanziezin
: Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch Palliativmedizin und
Hospizarbeit, in: BT-Drs. 15/5858, S. 30 f. unter Gliederungspunkt 6.4

180 BGBl. I S. 3728

181 BGBl. I S. 378

182 Vgl. die Gesetzesbegründung im Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), in BT-Drs. 16/4247, S. 34

183 Vgl. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 37; Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn.
44

184 BGBl. I S. 1990, 2014

185 Vgl. die Gesetzesbegründung in der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit in BT-
Drs. 16/13428, S. 89



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rungsreformgesetz vom 17. März 2009186 zum 1. April 2009 eingeführten Regelung bei der spezialisierten
 ambulanten Palliativversorgung gemäß § 37b SGB V.

3.5.2 Organisatorische und qualitative Anforderungen an die ambulanten Hospizdienste (§ 39a
Abs. 2 Satz 2 bis 3 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002)

Die in den Sätzen 2 und 3 des § 39a Abs. 2 SGB V im Einzelnen beschriebenen organisatorischen
Anforderungen an den ambulanten Hospizdienst sollen die Qualität der ehrenamtlichen Sterbebegleitung
 sicherstellen und dabei insbesondere verhindern, dass zwingende medizinische Aspekte
 unberücksichtigt bleiben187. Verlangt wird daher in Satz 2 Nr. 1 die Zusammenarbeit mit
palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten. Zum Begriff der palliativ-medizinischen
 Behandlung wird auf die vorangegangenen Ausführungen verwiesen188. Zusammenarbeit
zwischen ambulantem Hospizdienst und palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und
Ärzten setzt unter anderem ein gewisses organisiertes und koordiniertes Maß an aufeinander abgestimmten
 Tätigkeiten voraus und muss belegbar sein. Kooperierende Pflegedienste und Ärzte
sollten palliativ-medizinische Erfahrungen belegen können189. Zusammenarbeit meint dabei ein
Zusammenwirken mit Einrichtungen und Personen, die nicht dem ambulanten Hospizdienst eingliedert
, sondern unabhängig von diesem tätig sind. Ausformulierte vertragliche Regelungen über
die Zusammenarbeit schreibt das Gesetz nicht vor, sind aber schon zu Nachweiszwecken empfehlenswert
 und könnten auch durch Vereinbarungen nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zur Förderungsvoraussetzung
 gemacht werden. Die Zusammenarbeit betrifft Aufgaben, die nicht von den
ehrenamtlich tätigen Laien übernommen werden können. Die Erfüllung dieser Aufgaben muss
dem Hospizdienst keine Kosten verursachen. Es kann sich auch um Leistungen handeln, die auf
andere Weise, insbesondere im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, aber auch der häuslichen
 Krankenpflege nach § 37 SGB V vergütet werden190.

Satz 2 Nr. 2 des § 39a Abs. 2 SGB V verlangt ferner, dass der ambulante Hospizdienst unter der
fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen
fachlich qualifizierten Person steht. Diese Fachkräfte müssen über eine mehrjährige Erfahrung in
der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügen und
eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen.
Die an eine fachlich verantwortliche Kraft zu stellenden personellen Mindestvoraussetzungen
sind im Einzelnen in § 5 Abs. 1 und 2 RV-2 geregelt. Eine abgeschlossene Ausbildung in Medizin
, Psychologie oder Theologie, die der erste Entwurf der Vereinbarung noch einbezogen hatte,

186 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz
 – KHRG) vom 17. März 2009, BGBl I S.534

187 Vgl. Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 22; vgl. auch die Gesetzesbegründung
 in der Beschlussempfehlung und dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-
Ergänzungsgesetz in BT-Drs. 14/7473, S. 22

188 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 2.5.2.2

189 Vgl. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 40

190 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 45



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reicht nicht ohne weiteres aus. Bei Absolventen solcher Ausbildungsgänge ist vielmehr eine Einzelfallprüfung
 erforderlich (vgl. § 5 Abs. 2 Buchstabe a) zweiter Halbsatz RV-2. Fachliche Verantwortung
 im Sinne des § 39b Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB V bedeutet, dass die verantwortliche Person
 die fachlichen Entscheidungen innerhalb des Hospizdienstes trifft191.

Nach § 39a Abs. 2 Satz 3 SGB V hat der ambulante Hospizdienst schließlich durch entsprechend
ausgebildete Fachkräfte eine palliativ-pflegerische Beratung der sterbenden Menschen zu erbringen
 und die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen
Personen, die für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicherzustellen. Die der Fachkraft
nach Satz 3 des § 39a Abs. 2 SGB V obliegenden Aufgaben werden durch § 3 Abs. 3 RV-2 näher
konkretisiert.

3.6 Anspruch ambulanter Hospizdienste auf Förderung in Form eines Zuschusses zu den Personalkosten
 bei Vorliegen der gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen (§ 39a Abs.
2 Satz 4 bis 6 SGB V i.V.m. der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 in der Fassung
 vom 14. April 2010)

3.6.1 Förderungspflicht der Krankenkassen (§ 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V)

Bei Vorliegen der vorgenannten gesetzlichen und vertraglichen Voraussetzungen192 haben ambulante
 Hospizdienste gemäß § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V einen Anspruch auf Förderung gegen die
Krankenkassen. Die Förderung der ambulanten Hospizdienste gemäß § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V
ist eine gesetzliche Pflichtaufgabe der Krankenkassen, der sich die Krankenkassen nicht entziehen
 können193. Anders als § 39a Abs. 1 SGB V und entgegen möglicherweise durch die Überschrift
 des § 39a SGB V geweckter Erwartungen räumt § 39a Abs. 2 SGB V den Versicherten also
keinen individuellen Leistungsanspruch gegen die Krankenkassen auf ambulante
Hospizversorgung ein. Sie beschränkt sich vielmehr auf eine finanzielle Förderungspflicht der
Krankenkassen, die – weil auf „ambulante Hospizdienste“ bezogen – institutioneller Art ist194.
Die Zuschusszahlungen der Krankenkassen an ambulante Hospizdienste wirken sich allerdings
mittelbar auch auf die Kostenlast der Betroffenen aus, weil die Zahlungen Dritter naturgemäß den
Betrag mindern, den die Versicherten selbst für die Sterbebegleitung in ihrem Haushalt, ihrer
Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte
 Menschen oder in Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe zu erbringen haben195.

191 Vg. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a SGB V Rn. 42

192 Zu den vertraglichen Voraussetzungen nach der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 vgl. ergänzend unten
zu Gliederungspunkt 3.7.3

193 Vgl. etwa Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 44; Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 17; Höfler, in Kasseler
 Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a SGB V Rn. 24

194 Vgl. Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn. 76; Höfler, in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, § 39a
SGB V Rn. 16; Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn 7; Wagner, in: Wagner
/Knittel, § 39a SGB V Rn. 2; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 33, 34

195 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 7 und 43



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Rechtssystematisch betrachtet gehört die Bestimmung des § 39a Abs. 2 SGB V daher eher in das
vierte Kapitel des SGB V, in dem die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
 geregelt sind196.

3.6.2 Anspruch ambulanter Hospizdienste auf einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen
 Personalkosten (§ 39a Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V)

Die Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen erfolgt gemäß § 39a Abs. 2
Satz 4 SGB V in Form eines angemessenen Zuschusses zu den notwendigen Personalkosten. Diese
 fallen nur für die im ambulanten Hospizdienst tätigen Fachkräfte nach § 39a Abs. 2 Satz 2 Nr.
2 und Satz 3 SGB V, nicht aber für die ehrenamtlich Tätigen, an197. § 6 Abs. 1 Satz 2 RV-2 legt
hierzu ausdrücklich fest, dass die Förderung als Zuschuss zu den Personalkosten der Fachkräfte
für die palliativ-pflegerische Beratung sowie für die Gewinnung, Schulung, Koordination und
Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen erfolgt. Zu den Personalkosten zählen nach § 6
Abs. 1 Satz 3 RV-2 auch Kosten für die Fort- und Weiterbildung der bereits tätigen Fachkräfte.
Wird die Schulung (Aus-, Fort- und Weiterbildung) der ehrenamtlichen Personen nicht durch die
Fachkraft des ambulanten Hospizdienstes, sondern durch eine entsprechend qualifizierte externe
Kraft erbracht, können gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 RV-2 die dafür dem ambulanten Hospizdienst
entstehenden Kosten ebenfalls gefördert werden.

Durch die in § 39a Abs. 2 Satz 4 SGB V festgelegte Beschränkung des Zuschusses auf die notwendigen
 Personalkosten ambulanter Hospizdienste wird klargestellt, dass andere Kosten der
Hospizdienste, wie zum Beispiel Sachkosten für Räume oder Büromaterial, nicht zuschussfähig
sind198. Dass dementsprechend auch Mittel für Verwaltungsaufgaben wie beispielsweise den
Kontakt mit Bestattungsunternehmen und die zu leistende Trauerarbeit sowie Palliativberatung
und die Beratung von Alten- und Pflegeheimen nicht förderungsfähig sind, wird zum Teil als
reformbedürftig angesehen199. Demgegenüber ist aber zu bedenken, dass sich eine Vollfinanzierung
 ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen mit dem Gedanken der Ehrenamtlichkeit
 nicht vereinbaren ließe200. Die Vorschrift des § 39a Abs. 2 SGB V bezweckt ausweislich der
Gesetzesbegründung201 lediglich eine Mitfinanzierung der qualifizierten ehrenamtlichen Sterbebegleitung
 im Rahmen ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen. Mit der Zuschussre-

196 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 43

197 Vgl. Joussen, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, § 39a SGB V Rn. 8; Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn.
79

198 Vgl. etwa Wagner, in: Wagner/Knittel, § 39a SGB V Rn. 12; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 44; Kingreen, in: Becker
/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 18

199 Vgl. etwa den Zwischenbericht der Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin, Verbesserung der
Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch Palliativmedizin und Hospizarbeit, in: BT-
Drs. 15/5858, S. 34

200 Vgl. vgl. Kingreen, in: Becker/Kingreen, § 39a SGB V Rn. 18

201 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zum Pflegeleistungs
-Ergänzungsgesetz, in: BT-Drs. 14/7473, S. 22



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gelung in Verbindung mit den angemessenen Personalkosten soll dem Umstand Rechnung getragen
 werden, dass es sich bei der ambulanten Hospizarbeit um eine gesellschaftliche Aufgabe
handelt, deren Förderung nicht ausschließlich den Kassen zugewiesen werden darf202.

Bezugsgröße für die Berechnung des Zuschusses sind – wie bereits erwähnt203 – gemäß § 39a
Abs. 2 Satz 5 SGB V sogenannte Leistungseinheiten, die sich aus dem Verhältnis der Zahl der
qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmen. Auch nach der
Neuregelung der Finanzierung ambulanter Hospizdienste durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe b)
Doppelbuchstabe bb) i.V.m. Art. 19 Abs. 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009204 mit Wirkung vom 23. Juli 2009205 wird für die Angemessenheit
 des Zuschusses im Sinne des Absatzes 2 Satz 4 damit auf die schon bisher maßgebliche
 Bezugsgröße abgestellt. Im Unterschied zu dem bis zum 22. Juli 2009 geltenden Recht handelt
 es sich bei der Bestimmung des § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V neuer Fassung nun aber um eine
abschließende Regelung. Nach der bis zu diesem Zeitpunkt maßgeblichen Vorschrift des § 39a
Abs. 2 Satz 4 SGB V in der Fassung des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember
2001206 erfolgte die Förderung demgegenüber durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen
 Personalkosten, der sich „insbesondere“ nach dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten
 Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmte. Dieser Maßstab war für die
Krankenkasse zwar verpflichtend, im Hinblick auf die Formulierung „insbesondere“ jedoch nicht
abschließend zu verstehen, so dass auch andere sachliche Parameter ergänzend zur Bestimmung
der Angemessenheit des Zuschusses herangezogen werden konnten207.

Die Bezugnahme auf Leistungseinheiten in § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V in der Fassung des Gesetzes
 zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli 2009 entspricht
auch der bisherigen Bezugsgröße, wie sie in § 6 Abs. 2 Satz 1 der Rahmenvereinbarung nach §
39a Abs. 2 Satz 6 SGB V alter Fassung zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt,
Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3. September 2002, in der Fassung vom
17. Januar 2006 geregelt war208. Wie der auf der Grundlage von Leistungseinheiten zu ermittelnde
Förderbetrag seit dem 1. Januar 2010 zu errechnen ist, ergibt sich aus den in § 6 Abs. 2 Satz 2 - 4
der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 in der Fassung vom 14. April 2010 getroffenen

202 Vgl. die Begründung zum Gesetzentwurf des Bundesrates, Entwurf eines Gesetzes zur Förderung der ambulanten
Hospizarbeit, in BT-Drs. 14/6754, S. 2, an dem sich der Bundestags-Ausschuss für Gesundheit bei seiner Beschlussempfehlung
 zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz orientiert hat, vgl. BT-Drs. 14/7473, S. 22

203 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 3.2.3

204 BGBl. I S. 1990

205 Vgl. hierzu bereits oben zu Gliederungspunkt 3.2.3

206 BGBl. I S. 3728

207 Vgl. Joussen, in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann, § 39a SGB V Rn. 8; Noftz, in: Hauck/Noftz, § 39a SGB V Rn.
80; Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 45

208 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Entwurf
eines Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, in BT-Drs. 16/13428, S. 89 f.



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Regelungen. Wegen der diesbezüglichen Einzelheiten wird auf die nachfolgenden Ausführungen
209 verwiesen.

3.6.3 Gesetzliche Festlegungen zur Höhe des Zuschusses (§ 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V)

3.6.3.1 Rechtslage bis zum 22. Juli 2009

Als weiteren Bemessungsfaktor für die Angemessenheit des Zuschusses legte § 39a Abs. 2 Satz 5
SGB V in der Fassung des Art. 2 Nr. 3 des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes (PflEG) vom 14.
Dezember 2001210 ein versichertenbezogenes Gesamtbudget fest. Nach dieser Bestimmung, die
nach ihrem Inkrafttreten am 1. Januar 2002 (vgl. Art. 6 Abs. 2 PflEG) bis zum 22. Juli 2009 zunächst
 unverändert blieb, sollten die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung ambulanter
Hospizdienste insgesamt im Jahr 2002 für jeden ihrer Versicherten 0,15 Euro umfassen und jährlich
 um 0,05 Euro bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 ansteigen (Satz 5 Halbsatz 1). Ab dem Jahr 2008
war dieser Betrag entsprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße
nach § 18 Abs. 1 SGB IV (also einheitlich für das gesamte Bundesgebiet) anzupassen. § 39a Abs.
2 Satz 5 SGB V alter Fassung ist wörtlich aus dem Gesetzentwurf des Bundesrates zur Förderung
der ambulanten Hospizarbeit211 übernommen worden. Nach der Begründung zu diesem Gesetzentwurf
 des Bundesrates diente die jährliche Steigerung des Förderbetrags von 0,15 Euro im Jahr
2002 bis auf 0,40 Euro im Jahr 2007 dem Zweck, den ambulanten Hospizdiensten eine Anpassung
 ihrer Strukturen und Arbeitsweisen zu ermöglichen212. Weitere Finanzierungsquellen seien
etwa Mitgliedsbeiträge, Spenden, Sponsorengelder und Zuschüsse öffentlicher Gebietskörperschaften
213. Da es sich bei § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V alter Fassung um eine Soll-Vorschrift handelte
, konnte der Gesamtbetrag bei Vorliegen besonderer Gründe auch niedriger bemessen werden
. Das galt zum Beispiel dann, wenn nur ein einzelner ambulanter Hospizdienst zu bezuschussen
 gewesen wäre und die vorgegebene Regelhöhe das Maß des Angemessenen überstiegen hätte
214. Festgelegt war lediglich die Gesamthöhe der Ausgaben. Waren Zuschüsse an unterschiedliche
 Hospizdienste zu leisten, konnte der prozentual jeweils auf sie entfallende Anteil im Einzelfall
 unter- bzw. überschritten werden215. Nach § 6 Abs. 3 der Rahmenvereinbarung vom 3. September
 2002 in der bis zum 31. Dezember 2009 maßgeblichen Fassung vom 17. Januar 2006216

209 Vgl. unten zu Gliederungspunkt 3.7.3.6

210 BGBl. I S. 3728

211 BT-Drs. 14/6754, S. 7

212 Vgl. BT-Drs. 14/6754, S. 8

213 Vgl. BT-Drs. 14/6754, S.8

214 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 50

215 Vgl. Schmidt, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 39a SGB V Rn. 50

216 Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V (alter Fassung) zu den Voraussetzungen der Förderung sowie
zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3. September 2002, in der Fassung vom 17.
Januar 2006



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ergab sich das Fördervolumen der jeweiligen Krankenkasse aus der aufgrund der amtlichen Statistiken
 KM 1/KM 6 zum 1. Juli des Vorjahres ermittelten Zahl ihrer Versicherten multipliziert
mit dem in § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V alter Fassung genannten Betrag.

3.6.3.2 Rechtslage seit dem 23. Juli 2009

Wie bereits erwähnt217 hat der Gesetzgeber die Finanzierung ambulanter Hospizdienste mit Wirkung
 vom 23. Juli 2009 durch Art. 15 Nr. 03. Buchstabe b) Doppelbuchstabe bb) i.V.m. Art. 19
Abs. 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17. Juli
2009218 neu geregelt. Die finanzielle Förderung ambulanter Hospizdienste durch die Krankenkassen
 nach § 39a Abs. 2 Satz 1 SGB V erfolgt seit diesem Zeitpunkt gemäß Satz 4 zwar wie bisher
durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personalkosten219. Statt der bisherigen
Regelung in § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V alter Fassung, die – wie dargelegt – einen versichertenbezogenen
 Zuschuss in Höhe von zuletzt 0,42 Euro pro Versichertem und Jahr vorsah, erhalten die
ambulanten Hospizdienste nunmehr einen festen Zuschuss zu den Personalkosten. Dieser beträgt
gemäß § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V neuer Fassung 11 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße
nach § 18 Abs. 1 SGB IV (281,05 Euro in 2010). Maßgeblich für die Berechnung des Zuschusses
ist dabei gemäß § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V neuer Fassung die sogenannte Leistungseinheit, d.h.
das Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen.
Die Festlegung einer Gesamtfördersumme – so die Gesetzeslage bis zum 22. Juli 2009 – ist damit
entfallen. Die Bezugnahme auf Leistungseinheiten entspricht demgegenüber weitgehend der bisherigen
 Regelung in § 39a Abs. 2 Satz 4 SGB V alter Fassung und dem bisherigen Verfahren nach
§ 6 Abs. 2 Satz 1 der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002, in der Fassung vom 17. Januar
 2006. Gemäß § 39a Abs. 2 Satz 6 Halbsatz 2 SGB V dürfen die Ausgaben der Krankenkassen für
die Förderung nach Satz 1 die zuschussfähigen Personalkosten des Hospizdienstes nach wie vor
nicht überschreiten. In der Gesetzesbegründung zu § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner jetzt gültigen
 Fassung wird ausgeführt, die bisherige – versichertenbezogene – Regelung habe zu Fehlentwicklungen
 geführt. Insbesondere seien die Vergütungen in den einzelnen Bundesländern
höchst unterschiedlich gewesen. Darüber hinaus seien Teile der von den Krankenkassen zur Verfügung
 zu stellenden Mittel nicht abgerufen worden. Die Neuregelung schaffe für alle Beteiligten
Planungssicherheit und stelle eine leistungsgerechte Vergütung sicher220.

217 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 3.2.3

218 BGBl. I S. 1990, 2014

219 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 3.6.2

220 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zum Entwurf eines
Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften in BT-Drs. 16/13428, S. 89 f.



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3.7 Konkretisierende Vereinbarungen zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt,
Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit (§ 39a Abs. 2 Satz 7 - 8 SGB V i.V.m. der
Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 i.d.F. vom 14. April 2010)

3.7.1 Konkretisierungsauftrag an die Spitzenorganisationen (§ 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V)

Wie bereits mehrfach angesprochen vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen221

gemäß § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V mit den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten
Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den Voraussetzungen der
Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit. Die Vereinbarungen
 sind auf Bundesebene zu treffen. Nach der Gesetzesbegründung ist es den Krankenkassen
und den Verbänden der Krankenkassen sowie den Hospizorganisationen auf Landesebene jedoch
unbenommen, neben den Regelungen auf Bundesebene auch Vereinbarungen über die Art und
Weise der Förderung auf Landesebene zu treffen222. Ein zweistufiges Verfahren, das der Bundesebene
 ausdrücklich nur die Bestimmung des Inhalts der Leistung zugewiesen, die Festlegung von
Art und Umfang aber der Länderebene überlassen wollte, sieht die Gesetz gewordene Regelung –
anders als der vom Bundesrat eingebrachte Entwurf eines Gesetzes zur Förderung der ambulanten
 Hospizarbeit223 – nicht mehr vor. Zu den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten
 Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen im Sinne des § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V
gehören nicht alle, jedoch vor allem solche, die hinsichtlich ihrer regionalen Ausdehnung und
des von ihnen vertretenen Anteils an den ambulanten Hospizdiensten diese in erheblichem Umfang
 repräsentieren. Im Hinblick auf § 2 Abs. 3 SGB V ist bei den hier relevanten maßgeblichen
Spitzenorganisationen nicht nur auf die Vielfalt der Leistungserbringer, sondern auch auf die
religiösen Bedürfnisse der Versicherten zu achten224.

3.7.2 Die auf der Grundlage des § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V abgeschlossene Rahmenvereinbarung
vom 3. September 2002 i.d.F. vom 14. April 2010

Noch auf der gesetzlichen Grundlage des § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V in der Fassung des Pflegeleistungs
-Ergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001225 haben die (damaligen) Spitzenverbände der
Krankenkassen gemeinsam und einheitlich mit den für die Wahrnehmung der Interessen der am-

221 Durch Art. 2 Nr. 6 Buchstabe b) i.V.m. Art. 46 Abs. 9 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007
(BGBl. I S. 378) wurde der (damalige) § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V, der heutige § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V, mit
Wirkung vom 1. Juli 2008 an die neue Verbandsstruktur der Krankenkassen angepasst. Seit diesem Zeitpunkt
trägt Absatz 2 Satz 6 bzw. 7 damit dem Umstand Rechnung, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen ab
dem 1. Juli 2008 durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen abgelöst worden sind; vgl. hierzu bereits
oben zu Gliederungspunkt 3.2.2

222 Vgl. die Beschlussempfehlung und den Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-
Ergänzungsgesetz in BT-Drs. 14/7473, S.22

223 Vgl. hierzu BT-Drs. 14/6754 S. 7 und 8

224 Vgl. Adelt, in: LPK-SGB V, § 39a Rn. 47

225 BGBl. I S. 3728, 3732



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bulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen unter dem 3. September 2002 eine
„Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V zu den Voraussetzungen der Förderung
sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit“ abgeschlossen, die rückwirkend
 am 1. Januar 2002 in Kraft getreten ist (vgl. § 8 Abs. 1 der Rahmenvereinbarung alter Fassung
) und in der Fassung vom 17. Januar 2006 zunächst unverändert bis zum 31. Dezember 2009
galt. Auf Seiten der Hospizdienste waren neben der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz e.V. auch
der Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e.V., der Deutsche Caritasverband e.V., der Deutsche Paritätische
 Wohlfahrtsverband (Gesamtverband) e.V., das Deutsche Rote Kreuz e.V. sowie das Diakonische
 Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland e.V. beteiligt. Mit Wirkung vom 1. Januar
 2010 ist diese Vereinbarung durch die zwischen dem GKV-Spitzenverband226 und den für die
Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen
 abgeschlossene „Rahmenvereinbarungen nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu den Voraussetzungen
 der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit“ vom
3. September 2002, i.d.F. vom 14. April 2010227 abgelöst worden (vgl. § 8 Abs. 1 der Rahmenvereinbarung
 neuer Fassung). Auf Seiten der Hospizdienste war an dieser Vereinbarung vom 14.
April 2010 zusätzlich auch der Bundesverband Kinderhospiz e.V. beteiligt.

3.7.3 Inhalt der Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 in der Fassung vom 14. April
2010

In der vorgenannten Rahmenvereinbarung vom 3. September 2002 in der Fassung vom 14. April
2010 (im Folgenden: RV-2) sind im Wesentlichen folgende – die gesetzlichen Bestimmungen des
§ 39a Abs. 2 SGB V konkretisierende – Regelungen getroffen worden228:

3.7.3.1 Ziele der Förderung (§ 1 RV-2)

Nach § 1 Satz 1 RV-2 leisten die Krankenkassen mit der Förderung einen angemessenen Zuschuss
 zu den notwendigen Personalkosten des ambulanten Hospizdienstes für die palliativpflegerische
 Beratung durch entsprechend ausgebildete Fachkräfte sowie für die Gewinnung,
Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung
 zur Verfügung stehen.

3.7.3.2 Grundsätze der Förderung (§ 2 RV-2)

Aus § 2 Abs. 1 RV-2 ergibt sich, dass nur diejenigen ambulanten Hospizdienste gefördert werden,
die die Regelungen dieser Rahmenvereinbarung erfüllen und für Versicherte qualifizierte ehrenamtliche
 Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen,
in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder in Einrichtungen der

226 Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V

227 Abrufbar im Internet unter http://www.gkvspitzenverband
.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.2_Satz7_14042010_13592.pdf; beigefügt als Anlage
5

228 Ergänzend wird auf die als Anlage 5 beigefügte Rahmenvereinbarung verwiesen.



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Kinder- und Jugendhilfe erbringen. Die ambulanten Hospizdienste müssen Teil einer vernetzten
Versorgungsstruktur im regionalen Gesundheits- und Sozialsystem sein und im lokalen und
kommunalen Verbund mit Initiativen des sozialen Engagements eng zusammenarbeiten (§ 2 Abs.
2 erster Spiegelstrich RV-2). Sie müssen darüber hinaus seit einem Jahr bestehen und Sterbebegleitungen
 geleistet haben (§ 2 Abs. 2 zweiter und dritter Spiegelstrich RV-2). Außerdem müssen
ambulante Hospizdienste unter ständiger fachlicher Verantwortung mindestens einer entsprechend
 ausgebildeten Fachkraft stehen und unter Berücksichtigung der Wahlfreiheit mit mindestens
 einem zugelassenen Pflegedienst und mindestens einer approbierten Ärztin bzw. einem approbierten
 Arzt zusammenarbeiten, die über palliativ-pflegerische oder palliativ-medizinische
Erfahrungen verfügen (§ 2 Abs. 2 vierter und fünfter Spiegelstrich RV-2). Voraussetzung für die
Förderung ist weiterhin, dass die ambulanten Hospizdienste mindestens 15 qualifizierte, einsatzbereite
 ehrenamtliche Personen einsetzen können (§ 2 Abs. 2 sechster Spiegelstrich Halbsatz 1
RV-2). Die Kinderhospizarbeit kann auch durch entsprechend qualifizierte Ehrenamtliche unter
dem Dach von Erwachsenenhospizen erfolgen; dabei muss die Mindestzahl von 10 für die
Kinderhospizarbeit qualifizierten, einsatzbereiten Ehrenamtlichen und deren fachliche Koordination
 und Begleitung – gegebenenfalls durch die Zusammenarbeit mehrerer Dienste – gewährleistet
 werden (§ 2 Abs. 2 sechster Spiegelstrich, Halbsätze 2 und 3 RV-2). Schließlich müssen die
ambulanten Hospizdienste eine kontinuierliche Praxisbegleitung/Supervision der Ehrenamtlichen
 gewährleisten (§ 2 Abs. 2 letzter Spiegelstrich RV-2).

3.7.3.3 Inhalt und Umfang ambulanter Hospizarbeit (§ 3 RV-2)

Der Inhalt und der Umfang ambulanter Hospizarbeit werden in § 3 RV-2 beschrieben. Danach
erbringen ambulante Hospizdienste Sterbebegleitung sowie palliativ-pflegerische Beratung (Abs.
1 Satz 1 RV-2). Angehörige und Bezugspersonen der sterbenden Menschen sollen nach Möglichkeit
 in die Begleitung mit einbezogen werden (Abs. 1 Satz 2 RV-2). Die Behandlung der körperlichen
 Beschwerden (Schmerztherapie, Symptomkontrolle) obliegt jedoch den zur vertragsärztlichen
 Versorgung zugelassenen Ärztinnen und Ärzten sowie den zugelassenen Pflegediensten
(Abs. 1 Satz 3 RV-2). Die ambulanten Hospizdienste können gemäß § 3 Abs. 1 Satz 4 RV-2 Teil
der multiprofessionellen Versorgungsstruktur der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung
(§ 37b SGB V) im Sinne eines integrativen Ansatzes sein.

Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 RV-2 soll die ambulante Hospizarbeit die mit dem Krankheitsprozess verbundenen
 Leiden lindern, helfen, die Konfrontation mit dem Sterben zu verarbeiten und bei der
Überwindung der in diesem Zusammenhang bestehenden Kommunikationsschwierigkeiten unterstützen
. Dazu gehören sowohl die Begleitung von sterbenden Menschen sowie deren Angehörigen
 und Bezugspersonen als auch die Hilfe bei der Auseinandersetzung mit Lebenssinn- und
Glaubensfragen sowie die Suche nach Antworten. Dies schließt auch die Berücksichtigung sozialer
, ethischer und religiöser Gesichtspunkte ein (§ 3 Abs. 2 Satz 2 und 3 RV-2). In der
Kinderhospizarbeit ist darauf zu achten, dass kindgemäße, entwicklungsrelevante und altersentsprechende
 Begleitungen der Kinder geleistet werden, die die Lebensqualität der gesamten Familie
 verbessern (§ 3 Abs. 2 Satz 4 RV-2).

In § 3 Abs. 3 und 4 RV-2 werden die Aufgaben des Personals stichwortartig ausgeführt; dabei
wird zwischen den der Fachkraft obliegenden Aufgaben und der Tätigkeit Ehrenamtlicher unterschieden
. Die Aufzählungen sind dabei nicht abschließend. Zu den Aufgaben der Fachkraft gehört
 zunächst die Koordination der Aktivitäten des ambulanten Hospizdienstes (Patientenerstbesuch
, Einsatzplanung/Einsatzsteuerung ehrenamtlich tätiger Personen). Zu ihren Aufgaben gehört



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auch die Gewinnung ehrenamtlicher Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie die Gewährleistung
der Schulung/Qualifizierung dieser Personen. Der Fachkraft obliegt darüber hinaus die palliativpflegerische
 und psychosoziale Beratung von sterbenden Menschen und deren Angehörigen sowie
 die Qualitätssicherung in der Patientenbegleitung. Außerdem hat die Fachkraft in den übrigen
 vernetzten Strukturen (insbesondere mit der palliativ-medizinischen Ärztin, dem palliativmedizinischen
 Arzt bzw. palliativ-pflegerischen Pflegedienst) zusammenzuarbeiten.

Zu den Tätigkeiten der Ehrenamtlichen gehört neben dem Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung
 insbesondere die Begleitung der sterbenden Menschen sowie deren Angehörigen und Bezugspersonen
. Auch Hilfen beim Verarbeitungsprozess in der Konfrontation mit dem Sterben, die
Unterstützung bei der Überwindung von Kommunikationsschwierigkeiten sowie Hilfe bei der im
Zusammenhang mit dem Sterben erforderlichen Auseinandersetzung mit sozialen, ethischen und
religiösen Sinnfragen werden hier angesprochen.

3.7.3.4 Qualität der ambulanten Hospizarbeit (§ 4 RV-2)

Nach § 4 Abs. 1 Satz 1 RV-2 ist die ambulante Hospizarbeit qualifiziert zu erbringen und muss
dem jeweiligen allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen.
Eine ständige Weiterentwicklung der Qualität ist anzustreben (Abs. 1 Satz 2 RV-2). Im Übrigen ist
der ambulante Hospizdienst dafür verantwortlich, dass Maßnahmen zur Sicherung der Qualität
festgelegt und durchgeführt werden (Abs. 2 Satz 1 RV-2). Dabei sollen die individuellen Wünsche
 und Bedürfnisse des sterbenden Menschen berücksichtigt werden, um damit in der letzten
Lebensphase ein Höchstmaß an persönlicher Lebensqualität zu ermöglichen (Abs. 2 Satz 2 RV-2).
Die Sterbebegleitung unterstützt und fördert insbesondere die Selbsthilfepotenziale der Betroffenen
. Dabei werden Angehörige und Bezugspersonen einbezogen (§ 4 Abs. 3 Satz 1 und 2 RV-2).
Ein geeignetes Dokumentationssystem ist sachgerecht und kontinuierlich zu führen. Die Dokumentation
 muss insbesondere Angaben hinsichtlich des Begleitungszeitraumes und den Besonderheiten
 bei der Begleitung enthalten. Die Dokumentation ist beim sterbenden Menschen zu
führen (§ 4 Abs. 3 Satz 3 bis 5 RV-2). Ehrenamtliche, die in der ambulanten Hospizarbeit arbeiten
möchten, müssen nach Abs. 4 Satz 1 RV-2 vor Antritt ihrer Tätigkeit einen Befähigungskurs abgeschlossen
 haben. In der Kinderhospizarbeit ist darauf zu achten, dass dieser die besonderen Inhalte
 und Anforderungen der Kinderhospizarbeit berücksichtigt (Abs. 4 Satz 2).

3.7.3.5 Personelle Mindestvoraussetzungen (§ 5 RV-2)

Der ambulante Hospizdienst muss gemäß § 5 Abs. 1 RV-2 mindestens eine fest angestellte fachlich
 verantwortliche Kraft beschäftigen, die mindestens die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung
 „Gesundheits- und Krankenpflegerin/Gesundheits- und Krankenpfleger“ oder
„Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger“ entsprechend
 den Bestimmungen des Gesetzes über die Berufe in der Krankenpflege in der jeweils gültigen
 Fassung229 sowie „Altenpflegerin/-Alterpfleger“ entsprechend den Bestimmungen des Geset-

229 Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz – KrPflG) vom 16. Juli 2003 (BGBl. I S. 1442),
zuletzt geändert durch Artikel 12a des Gesetzes vom 17. Juli 2009 (BGBl. I S. 1990)



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zes über die Berufe in der Altenpflege vom 25. August 2003230 besitzt. Darüber hinaus muss eine
mindestens dreijährige hauptberufliche Tätigkeit in dem betreffenden Beruf nach erteilter Erlaubnis
 zur Führung der Berufsbezeichnung nachgewiesen werden. Die fest angestellte fachlich
verantwortliche Kraft muss außerdem den Abschluss einer Palliative Care-Weiterbildungsmaßnahme
 für Pflegende vorweisen können. Für ambulante Kinderhospizdienste ist der Abschluss
 einer Pädiatrischen Palliative Care-Weiterbildung (Curriculum Pädiatrische Palliativ Care
, oder andere nach Stundenzahl und Inhalt gleichwertige Curricula) nachzuweisen. Fachkräfte,
die bereits eine Palliativ Care-Weiterbildung absolviert haben, müssen das Zusatzmodul Pädiatrische
 Palliativ Care (40 Stunden) nachweisen (§ 5 Abs. 1 Buchstabe c) RV-2). Ferner muss der
Nachweis eines Koordinatoren-Seminars (40 Stunden) und der Nachweis eines Seminars zur
Führungskompetenz (80 Stunden) geführt werden (§ 5 Abs. 1 Buchstaben d) und e) RV-2).

Unter welchen Voraussetzungen auch andere Personen die fachliche Verantwortung übernehmen
können, ist im Einzelnen im § 5 Abs. 2 RV-2 geregelt.

Scheidet die verantwortliche Fachkraft des Hospizdienstes aus und wird diese Stelle mit einer
Fachkraft neu besetzt bzw. wird bei Neugründung eines Hospizdienstes eine Fachkraft eingestellt
, die den Nachweis der oben genannten Seminare nicht erfüllt, ist gemäß § 5 Abs. 3 Satz 1
RV-2 die Erfüllung der fehlenden Voraussetzungen spätestens zum Ablauf des 12. Monats nach
dem Ausscheiden bzw. bei Neugründung nachzuweisen. Kann der Hospizdienst diesen Nachweis
 nicht führen, endet die Förderung (§ 5 Abs. 3 Satz 2 RV-2).

Nach § 5 Abs. 4 RV-2 kann die Fachkraft unter Berücksichtigung der Größe und des regionalen
Einzugsbereichs für mehrere ambulante Hospizdienste zuständig sein. Bedingung ist aber, dass
die ambulanten Hospizdienste, für die sie im Rahmen dieser Kooperation tätig ist, insgesamt
nicht über mehr als 50 einsatzbereite Ehrenamtliche verfügen.

3.7.3.6 Inhalt, Dauer und Verfahren der Förderung (§ 6 RV-2)

Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 RV-2 werden ambulante Hospizdienste gefördert, die die in dieser Rahmenvereinbarung
 genannten Voraussetzungen erfüllen. Entsprechend § 39a Abs. 2 Satz 3 und 4
SGB V werden in § 6 Abs. 1 Satz 2 bis 4 RV-2 die zuschussfähigen Personalkosten aufgeführt.
Danach erfolgt die Förderung als Zuschuss zu den Personalkosten der Fachkräfte für die palliativ
-pflegerische Beratung sowie für die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung
der ehrenamtlich tätigen Personen (§ 6 Abs. 1 Satz 2 RV-2). Zu den Personalkosten zählen gemäß
§ 6 Abs. 1 Satz 3 RV-2 auch Kosten für die Fort- und Weiterbildung der bereits tätigen Fachkräfte.
Wird die Schulung (Aus-, Fort- und Weiterbildung) der ehrenamtlichen Personen nicht durch die
Fachkraft des ambulanten Hospizdienstes, sondern durch eine entsprechend qualifizierte externe
Kraft erbracht, können die dafür dem ambulanten Hospizdienst entstehenden Kosten gemäß § 6
Abs. 1 Satz 4 RV-2 ebenfalls gefördert werden.

230 Gesetz über die Berufe der Altenpflege (Altenpflegegesetz – AltPflG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 25.
August 2003 (BGBl. I S. 1690), zuletzt geändert durch Artikel 12b des Gesetzes vom 17. Juli 2009 (BGBl. I S:
1990)



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Entsprechend § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V wird der Förderbetrag nach § 6 Abs. 2 Satz 1 RV-2 auf
der Grundlage von Leistungseinheiten ermittelt. Die Leistungseinheiten des einzelnen ambulanten
 Hospizdienstes errechnen sich gemäß § 6 Abs. 2 Satz 2 RV-2, indem die Anzahl der am 31.
Dezember des Vorjahres einsatzbereiten ehrenamtlichen Personen mit dem Faktor 2 und die Anzahl
 der im Vorjahr abgeschlossenen Sterbebegleitungen mit dem Faktor 4 – in
Kinderhospizdiensten mit dem Faktor 5 – multipliziert und anschließend addiert werden. Nach §
6 Abs. 2 Satz 3 RV-2 kann je Versichertem und Hospizdienst nur eine Sterbebegleitung in die
Förderung einfließen. Bei Kinderhospizdiensten werden zusätzlich zu den im Vorjahr abgeschlossenen
 Sterbebegleitungen auch die am 31. Dezember des Vorjahres noch nicht abgeschlossenen
 Sterbebegleitungen in die Förderung einbezogen, sofern diese Sterbebegleitungen vor dem
1. November des Vorjahres begonnen haben (§ 6 Abs. 2 Satz 4 RV-2). Entsprechend der gesetzlichen
 Vorgabe in § 39a Abs. 2 Satz 6 SGB V beträgt der Förderbetrag je Leistungseinheit gemäß § 6
Abs. 3 Satz 1 RV-2 11 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV. Er ist
insgesamt auf die in § 6 Abs. 1 RV-2 genannten Personalkosten des ambulanten Hospizdienstes
begrenzt (§ 6 Abs. 3 Satz 2 RV-2). Die Förderung erfolgt gemäß § 6 Abs. 4 RV-2 für das Kalenderjahr
.

Nach § 6 Abs. 6 RV-2 bleibt es den Krankenkassen und den für die Wahrnehmung der Interessen
der ambulanten Hospize im Land maßgeblichen Spitzenorganisationen unbenommen, auf Landesebene
 ergänzende Vereinbarungen zu dieser Rahmenvereinbarung zu treffen. Nach der Fußnote
 hierzu sind sich die Partner der Rahmenvereinbarung einig, dass die Finanzierungsmodalitäten
 am einfachsten bei Bildung eines Finanzierungspools auf Landesebene zu handhaben sind.
Von dieser Empfehlung haben alle Landesverbände Gebrauch gemacht231.

3.7.3.7 Durchführung und Vergabe der Förderung (§ 7 RV-2)

§ 7 Satz 1 RV-2 legt fest, dass die Anträge auf Förderung nach dieser Rahmenvereinbarung bis
zum 31. März des laufenden Kalenderjahres an die Krankenkassen bzw. die von ihnen bestimmte
Stelle zu richten sind. Die Krankenkassen bzw. die von ihnen bestimmte Stelle prüfen nach dieser
 Rahmenvereinbarung die Voraussetzungen für die Förderung, ermitteln die Förderbeträge
und zahlen diese bis spätestens 30. Juni des laufenden Kalenderjahres aus (§ 7 Satz 2 RV-2).

3.7.4 Berücksichtigung der besonderen Belange der Versorgung von Kindern durch ambulante
Hospizdienste (§ 39a Abs. 2 Satz 8 SGB V)

§ 39a Abs. 2 Satz 8 SGB V legt fest, dass in den Vereinbarungen nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V
zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten
Hospizarbeit den besonderen Belangen der Versorgung von Kindern durch ambulante
Hospizdienste ausreichend zu tragen ist. Die Bestimmung des § 39a Abs. 2 Satz 8 SGB V, die –
wie bereits erwähnt232 – durch Art. 1 Nr. 25 Buchstabe b) Doppelbuchstabe bb) i.V.m. Art. 46 Abs.

231 Vgl. Moldenhauer, Krankenkassen fördern nun auch ambulante Hospize, in: Die Betriebskrankenkasse (BKK), 2003,
308 (310)

232 Vgl. oben zu Gliederungspunkt 3.2.2



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1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 mit Wirkung vom 1. April 2007 als
damaliger Satz 7 dem § 39a Abs. 2 SGB V angefügt wurde, verfolgt das Ziel, die Versorgung
schwerstkranker und sterbender Kinder zu verbessern233. Die Gesetzesbegründung weist diesbezüglich
 darauf hin, dass dabei die gegenüber anderen ambulanten Hospizdiensten höheren Infrastruktur
- und Personalkosten von besonderer Bedeutung sein können, die etwa dadurch entstehen
 könnten, dass in die Hospizarbeit Familienangehörige des Kindes einbezogen werden234. Die
am 1. Januar 2010 in Kraft getretene Neufassung der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz
7 SGB V vom 14. April 2010 trägt – wie aus den vorstehenden Ausführungen ersichtlich ist235 –
den gesetzlichen Vorgaben nunmehr Rechnung.

233 Vgl. den Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in BT-Drs.
16/3100, S. 106

234 Vgl. BT-Drs. 16/3100 S. 106

235 Vgl. hierzu insbesondere den Gliederungspunkt 3.7.3



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1. Oktober 2009, Verlag W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart, Stand der Kommentierung zu § 39a
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5 Anlagenverzeichnis

5.1 Die derzeit maßgeblichen gesetzlichen und vertraglichen Rechtsgrundlagen im Wortlaut

5.1.1 Auszüge aus dem Vierten, Fünften und Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV, V und XI)

Viertes Buch Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung – (Art. 1
des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845), i.d.F. der Bekanntmachung vom 12. November
 2009 (BGBl. I S. 3710, 3973), Auszug, hier: Inhaltsübersicht, § 18 (Bezugsgröße); abrufbar
im Internet unter http://bundesrecht.juris.de/sgb_4/__18.html

Anlage 1

Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (Art. 1 des Gesetzes vom
20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), zuletzt geändert durch Art. 4 des Gesetzes vom 14. April
2010 (BGBl. I S. 410), Auszug, hier: Inhaltsübersicht, § 2 Leistungen, § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
, § 13 Kostenerstattung, § 20c Förderung der Selbsthilfe, § 27 Krankenbehandlung, § 37 Häusliche
 Krankenpflege, § 37b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung, § 38 Haushaltshilfe, §
39 Krankenhausbehandlung, § 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen, § 40 Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation, § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen
 Versorgung, § 217a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, § 217d
Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken, § 217f Aufgaben des Spitzenverbandes
 Bund der Krankenkassen, § 275 Begutachtung und Beratung; abrufbar im Internet unter
 http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf

Anlage 2



Wissenschaftliche Dienste Ausarbeitung
WD 9 – 3000-074/10

Seite 69

Elftes Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (Art. 1 des Gesetzes vom 26. Mai
1994, BGBl. I S. 1014), zuletzt geändert durch Art. 3 des Gesetzes vom 30. Juli 2009 (BGBl. I S.
2495), Auszug, hier: Inhaltsübersicht, § 71 Pflegeeinrichtungen, § 72 Zulassung zur Pflege durch
Versorgungsvertrag; abrufbar im Internet unter
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/sgb_11/gesamt.pdf

Anlage 3

5.1.2 Die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie
Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung vom 13. März 1998, i.d.F. vom
14. April 2010

Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der
Qualität der stationären Hospizversorgung vom 13. März 1998, i.d.F. 14. April 2010, zwischen
dem GKV-Spitzenverband und dem Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e.V., dem Bundesverband
Kinderhospiz e.V., dem Deutschen Caritasverband e.V., dem Deutschen Hospiz- und Palliativ-
Verband e.V., dem Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband (Gesamtverband) e.V., dem Deutschen
 Roten Kreuz e.V. sowie dem Diakonischen Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland
e.V.; abrufbar im Internet unter: http://www.gkvspitzenverband
.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.1_Satz4_14042010_13593.pdf

Anlage 4

5.1.3 Die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu den Voraussetzungen der
Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3.
September 2002, i.d.F. vom 14. April 2010

Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu den Voraussetzungen der Förderung
sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 3. September 2002,
i.d.F. vom 14. April 2010, zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Arbeiterwohlfahrt Bundesverband
 e.V., dem Bundesverband Kinderhospiz e.V., dem Deutschen Caritasverband e.V.,
dem Deutschen Hospiz- und PalliativVerband e.V., dem Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband
 (Gesamtverband) e.V., dem Deutschen Roten Kreuz e.V. sowie dem Diakonischen Werk der
Evangelischen Kirche in Deutschland e.V.; abrufbar im Internet unter: http://www.gkvspitzenverband
.de/upload/Vereinbarung_%C2%A739a_Abs.2_Satz7_14042010_13592.pdf

Anlage 5



Wissenschaftliche Dienste Ausarbeitung
WD 9 – 3000-074/10

Seite 70

5.2 Der Zwischenbericht der Enqueté-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“
zur Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch
Palliativmedizin und Hospizarbeit vom 22. Juni 2005

Zwischenbericht der Enqueté-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“: Verbesserung
 der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland durch Palliativmedizin
und Hospizarbeit, in: BT-Drs. 15/5858 vom 22. Juni 2005

Anlage 6