© 2018 Deutscher Bundestag WD 9 - 3000 - 061/17 Bürgerversicherung Hinweise auf Fallbeispiele im europäischen Ausland sowie Materialien zu Modellen und Finanzierungsrechnungen bei der Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland Dokumentation Wissenschaftliche Dienste Die Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages unterstützen die Mitglieder des Deutschen Bundestages bei ihrer mandatsbezogenen Tätigkeit. Ihre Arbeiten geben nicht die Auffassung des Deutschen Bundestages, eines seiner Organe oder der Bundestagsverwaltung wieder. Vielmehr liegen sie in der fachlichen Verantwortung der Verfasserinnen und Verfasser sowie der Fachbereichsleitung. Arbeiten der Wissenschaftlichen Dienste geben nur den zum Zeitpunkt der Erstellung des Textes aktuellen Stand wieder und stellen eine individuelle Auftragsarbeit für einen Abgeordneten des Bundestages dar. Die Arbeiten können der Geheimschutzordnung des Bundestages unterliegende, geschützte oder andere nicht zur Veröffentlichung geeignete Informationen enthalten. Eine beabsichtigte Weitergabe oder Veröffentlichung ist vorab dem jeweiligen Fachbereich anzuzeigen und nur mit Angabe der Quelle zulässig. Der Fachbereich berät über die dabei zu berücksichtigenden Fragen. Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 2 Bürgerversicherung Hinweise auf Fallbeispiele im europäischen Ausland sowie Materialien zu Modellen und Finanzierungsrechnungen bei der Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland Aktenzeichen: WD 9 - 3000 - 061/17 Abschluss der Arbeit: 11. Dezember 2017 Fachbereich: WD 9: Gesundheit, Familie, Senioren, Frauen und Jugend Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 3 Inhaltsverzeichnis 1. Vorbemerkung 4 2. Überblick über die Krankenversicherungssysteme in den einzelnen europäischen Staaten 4 3. Hinweise auf Fallbeispiele einer Bürgerversicherung im europäischen Ausland 4 4. Modelle und Finanzierungsrechnungen zur Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland 6 Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 4 1. Vorbemerkung Der Begriff der „Bürger- oder auch Einheitsversicherung“ findet Anwendung auf Modelle eines einheitlichen Krankenversicherungssystems, in dem alle Bürger eines Landes pflichtversichert sind. Dies gilt unabhängig davon, ob die Beiträge über eine Kopfpauschale oder einkommensabhängige Beitragssätze finanziert werden. In Deutschland werden die Einführung einer Bürgerversicherung und damit die Ablösung des bisherigen dualen Systems von gesetzlicher und privater Krankenversicherung seit November 2002 öffentlich diskutiert. 2. Überblick über die Krankenversicherungssysteme in den einzelnen europäischen Staaten Die Ausgestaltung des Krankenversicherungssystems unterscheidet sich in den einzelnen europäischen Staaten zum Teil sehr stark vom deutschen Krankenversicherungssystem. Einen Überblick über die Organisation und Finanzierung der verschiedenen Krankenversicherungssysteme bietet das so genannte „Gegenseitige Informationssystem für soziale Sicherheit“ (Missoc) mit seiner Datenbank „Vergleichende Tabellen“. Dieses System ermöglicht den gezielten Vergleich von insgesamt 32 Ländern im Hinblick auf insgesamt zwölf Unterscheidungsmerkmale, u.a. zur Finanzierung der Sozialsysteme sowie zum Krankenversicherungssystem. Dabei ist die freie Auswahl bestimmter Länder sowie Kategorien bzw. Unterkategorien möglich.1 Weitere vergleichende Informationen zu den unterschiedlichen Krankenversicherungssystemen in Europa bzw. ausführlichere Darstellungen des Krankenversicherungssystems in ausgewählten Ländern finden sich unter anderem bei: Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) (Hrsg.) (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, abrufbar unter http://www.oecd.org/berlin/publikationen /health-at-a-glance-2017.htm. European Observatory on Health Systems and Policies (Hrsg.) (2015), Health Systems in Transition (HiT), Länderberichte 2015, abrufbar unter http://www.euro.who.int/en/about-us/partners /observatory/publications/health-system-reviews-hits. Finkenstädt, Verena (u.a.) (2013), Rationierung und Versorgungsunterschiede in Gesundheitssystemen – Ein internationaler Überblick, Wissenschaftliches Institut der PKV, März 2013, im Internet abrufbar unter https://www.pkv.de/themen/krankenversicherung/buergerversicherung/studie -rationierung-und-versorgungsunterschiede.pdf. 3. Hinweise auf Fallbeispiele einer Bürgerversicherung im europäischen Ausland Seit 2006 ist Deutschland das einzige Land in der EU, das für einen definierten Teil der Bevölkerung die Vollversicherung in der privaten Krankenversicherung vorsieht.2 Bis zum Jahr 2005 gab 1 Die Datenbank „Vergleichende Tabellen“ ist im Internet abrufbar unter http://www.missoc.org/INFORMATION- BASE/COMPARATIVETABLES/MISSOCDATABASE/comparativeTableSearch_de.jsp. 2 Vergleiche hierzu https://www.aokplus-online.de/presse/infothek/glossar/definition/buergerversicherung.html. Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 5 es ein ähnliches System wie in Deutschland auch in den Niederlanden, wo bis zu diesem Zeitpunkt Erwerbstätige ab einer bestimmten Einkommensgrenze aus der sozialen Krankenversicherung ausscheiden und eine private Krankenvollversicherung abschließen mussten. Seit dem Jahr 2006 existiert in den Niederlanden nunmehr eine privatrechtlich organisierte „Volksversicherung “.3 In der Schweiz wurde im Jahr 1996 eine Bürgerversicherung mit Kopfpauschale zur Absicherung der Grundversorgung eingeführt. Die gesetzliche Grundlage für die schweizerische Krankenversicherung bildet das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG4).5 Dieses sieht eine Versicherungspflicht für jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz vor. Die Versicherten können hierbei frei zwischen den privaten Krankenversicherern wählen, die eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben. Am 28. September 2014 wurde die Volksinitiative „Für eine öffentliche Krankenkasse“, die in Bezug auf die verpflichtende Grundversorgung die Einführung einer staatlichen Einheitskasse zum Ziel hatte, mit 61,8 Prozent der abgegebenen Stimmen abgelehnt.6 Auch in Österreich gibt es eine beitragsfinanzierte gesetzliche Krankenversicherung, in der nahezu die gesamte Bevölkerung pflichtversichert ist. Die Versicherungspflicht ergibt sich dabei für verschiedene Personengruppen aus unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen. In Österreich gibt es verschiedene Träger der obligatorischen Krankenversicherung, wobei der jeweilige Versicherte keine freie Wahl zwischen den einzelnen Kassen hat, sondern aufgrund seiner Zugehörigkeit zu einer bestimmten Versichertengruppe automatisch bei einer bestimmten Krankenkasse versichert ist.7 3 Weitere Informationen zu den Funktionen privater Krankenversicherung im internationalen Vergleich sowie zur Reform des niederländischen Versicherungssystems lassen sich im Internet abrufen unter https://www.boeckler .de/wsimit_2009_07_gress.pdf. Die Internetseite der Bundeszentrale für politische Bildung bietet hierzu ebenfalls weitere Informationen einschließlich aktueller Probleme und künftiger Reformvorhaben in den Niederlanden , diese sind abrufbar unter http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72969/finanzierung sowie http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/72983/aktuelle-probleme. 4 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 (Stand am 15. November 2017). Der Gesetzestext ist im Internet abrufbar unter https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/19940073/- 201711150000/832.10.pdf. 5 Ausführlichere Informationen zur Reform des schweizerischen Krankenversicherungssystems sowie zu ersten Erfahrungen mit der Einführung der Bürgerversicherung in der Schweiz finden sich bei Spycher, Stefan (2004), Bürgerversicherung und Kopfpauschalen in der Krankenversicherung der Schweiz: Vorbild oder abschreckendes Beispiel?, in GGW 1/2004, im Internet abrufbar unter https://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads /pdf_ggw/GGW_1-04_19-27.pdf. 6 Die Ergebnisse zur Volksinitiative sind abrufbar unter https://www.admin.ch/ch/d/pore/va/20140928/- det586.html. Zur Volksinitiative vergleiche auch z.B. http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/schweiz-krankenkasse -schweizer-stimmen-gegen-einheitskrankenkasse-a-994271.html. 7 Ausführliche Informationen zur gesetzlichen Krankenversicherung in Österreich im Allgemeinen und zum versicherten Personenkreis im Speziellen finden sich in einer Ausarbeitung der Wissenschaftliche Dienste (2017), Überblick über die gesetzliche Krankenversicherung in Österreich, WD 9 – 3000-003/17, im Internet abrufbar unter https://www.bundestag.de/blob/510386/0ca22d9e04d7f80653a5ec8a1fa3c2ef/wd-9-003-17-pdf-data.pdf. Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 6 In Frankreich existiert ebenfalls ein obligatorisches Sozialversicherungssystem für die gesamte Bevölkerung, das durch Beiträge finanziert wird. Der überwiegende Teil der Versicherten ist bei der nationalen Krankenversicherung versichert, darüber hinaus gibt es spezielle Krankenkassen für bestimmte Personengruppen wie z.B. Selbstständige und Landwirte.8 Auch Polen verfügt über eine beitragsfinanzierte Einheitsversicherung, wobei der Nationale Gesundheitsfonds alleiniger Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist.9 4. Modelle und Finanzierungsrechnungen zur Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland Im Hinblick auf die diskutierte Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland wurden in den vergangenen Jahren verschiedene Modelle bzw. Berechnungen erstellt. Je nach geplanter Ausgestaltung einer Bürgerversicherung liegen der jeweiligen Berechnung unterschiedliche Parameter zu Grunde. Die nachfolgend aufgeführten Gutachten, Studien sowie Veröffentlichungen unterscheiden sich daher sowohl in ihren Betrachtungs- bzw. Berechnungsparametern als auch im Hinblick auf die ermittelten Ergebnisse teils deutlich voneinander. Die Auflistung erfolgte dabei rein chronologisch mit absteigendem Veröffentlichungsdatum; eine inhaltliche Zusammenfassung oder Auswertung wurde nicht vorgenommen. Einen kurzen einführenden Überblick über einige ausgewählte Studien zum Thema Bürgerversicherung sowie zu möglichen Wirkungen einer entsprechenden Umgestaltung des deutschen Krankenversicherungssystems bietet die Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) auf ihrer Internetseite unter http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/179301/modellvarianten sowie unter http://www.bpb.de/politik/innenpolitik/gesundheitspolitik/179316/wirkungen . Studien/Veröffentlichungen zum Thema Einführung einer Bürgerversicherung in Deutschland: Verband der Privatärztlichen Verrechnungsstellen e.V. (Hrsg.) (2017), Experiment Bürgerversicherung – Bedrohung medizinischen Infrastruktur – Oder: Was für die ambulant tätigen Ärzte und ihre Patienten auf dem Spiel steht, Mai 2017, abrufbar unter https://www.pvs.de/fileadmin /PVS-Daten/Downloads/Broschuere-Experiment-Buergerversicherung-2017-web.pdf. Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft e.V., (Hrsg.) (2017), Information – Lohnzusatzkosten in der Bürgerversicherung, Mai 2017, abrufbar unter https://www.pkv.de/w/files/buergerversicherung /argumente-gegen-buergerversicherung/20170516-information-buergerversicherungsrechner- 2017-v1.docx.pdf. Rothgang, Heinz (u.a.) (2017), Beitragssatzeffekte und Verteilungswirkungen der Einführung einer „solidarischen Gesundheits- und Pflegeversicherung“, Gutachten im Auftrag der Bundestagsfraktion DIE LINKE“ und der Rosa-Luxemburg-Stiftung, Mai 2017, abrufbar unter 8 Vergleiche hierzu unter anderem https://de.ambafrance.org/Krankenversicherung-in-Frankreich. 9 Vergleiche hierzu unter anderem http://web.archive.org/web/20160324034713/http://aok-bv.de/politik/europa /index_01400.html. Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 7 https://www.linksfraktion.de/fileadmin/user_upload/Publikationen/Sonstiges/Solidarische_Gesundheits -_und_Pflegeversicherung__Mai_2017.pdf. Verband der Privaten Krankenversicherung (Hrsg.) (2017), Vorsicht, Einheitskasse! – Warum das Experiment „Bürgerversicherung“ schlecht für alle wäre, abrufbar unter https://www.pkv.de/service/broschueren/auf-einen-blick/vorsicht-einheitskasse.pdb.pdf?dl=1. BertelsmannStiftung (Hrsg.) (2017), Krankenversicherungspflicht für Beamte und Selbstständige – Teilbericht Beamte, Januar 2017, abrufbar unter https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin /files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV_KrankenversPflicht_Beamte_Selbststaendige _Teilbericht-Beamte_final.pdf. Hans-Böckler-Stiftung (Hrsg.) (2016), Transformationsmodelle einer Bürgerversicherung – Gestaltungsoptionen aus Sicht von Versicherten und Beschäftigten der Krankenversicherungen, Oktober 2016, abrufbar unter https://www.boeckler.de/pdf/p_study_hbs_332.pdf. BertelsmannStiftung (Hrsg.) (2013), Gerecht, nachhaltig, effizient – Studie zur Finanzierung einer integrierten Krankenversicherung, 2013, abrufbar unter https://www.bertelsmann-stiftung .de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/GP_Faktencheck_Integrierte _Krankenversicherung.pdf. Institut der Deutschen Wirtschaft Köln (Hrsg.) (2013), Bürgerversicherung – kein Heilmittel gegen grundlegende Fehlsteuerungen – Argumente zur Orientierung in einer komplexen Reformdiskussion , IW policy paper 12/2013, abrufbar unter https://www.pkv.de/w/files/politik/studien/einheitlicher -plus-krankenversicherungsmarkt_idw.pdf. Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (Hrsg.) (2013), Volkswirtschaftliche Kosten und Nebenwirkungen einer Bürgerversicherung, rwi Materialien, Heft 75, abrufbar unter http://www.rwi-essen.de/media/content/pages/publikationen/rwi-materialien/M_75_Buergerversicherung .pdf. Hans-Böckler-Stiftung (Hrsg.) (2013), Auswirkungen der Bürgerversicherung auf die Beschäftigung in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung, Arbeitspapier 285, Juni 2013, abrufbar unter https://www.boeckler.de/pdf/p_arbp_284.pdf. Greß, Stefan (u.a.) (2013), Zur Umsetzbarkeit einer Bürgerversicherung bei Krankheit und Pflegebedürftigkeit , Gutachten für den Arbeiterwohlfahrt Bundesverband, Endbericht Mai 2013, abrufbar unter https://www.awo.org/sites/default/files/2017-03/2013-07_AWO_Gutachten_Umsetzung _Buergerversicherung_01.pdf. Bartsch, Klaus (2011), Eine Simulationsstudie zu den kurz-, mittel- und langfristigen Entwicklungen der Beitragssätze zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung nach dem Konzept einer solidarischen Bürgerinnen- und Bürgerversicherung der Fraktion DIE LINKE im Bundestag – Endbericht, Gutachten im Auftrag der Fraktion DIE LINKE im Bundestag, August 2011, abrufbar unter https://www.axel-troost.de/kontext/controllers/document.php/1773.7/6/ef6.pdf. Rothgang, Heinz (u.a.) (2010), Berechnungen der finanziellen Wirkungen verschiedener Varianten einer Bürgerversicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Gutachten im Auftrag Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 9 - 3000 - 061/17 Seite 8 der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen, abrufbar unter https://www.gruene-bundestag .de/fileadmin/media/gruenebundestag_de/themen_az/gesundheit/veranstaltungen /von_der_idee_zum_reformmodell/file357085.pdf. Leiber, Simone (u.a.) (2006), Zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale: Vorschläge für eine tragfähige Kompromisslösung, Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliches Institut in der Hans-Böckler-Stiftung, WSI Diskussionspapier Nr. 146, Juli 2006, abrufbar unter https://www.boeckler.de/pdf/p_wsi_diskp_146.pdf. Spies, Thomas (2006), Die Bürgerversicherung: zukunftsfähig und solidarisch, 2006, [P 326247]. Pfaff, Martin (u.a.) (Hrsg.) (2006), Bürgerversicherung – solidarisch und sicher! – Die Rolle von GKV und PKV, Beitragsgrundlagen, Leistungskatalog, rechtliche Umsetzung, [P 5106307]. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (Hrsg.) (2003), Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme – Bericht der Kommission, August 2003, abrufbar unter https://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/c318-nachhaltigkeit -in-der-finanzierung-der-sozialen-sicherungssysteme.pdf?__blob=publicationFile. ***