© 2020 Deutscher Bundestag WD 9 - 3000 - 029/20 Zur Legaldefinition im Gesetz zum Schutz vor Konversionsbehandlungen Sachstand Wissenschaftliche Dienste Die Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages unterstützen die Mitglieder des Deutschen Bundestages bei ihrer mandatsbezogenen Tätigkeit. Ihre Arbeiten geben nicht die Auffassung des Deutschen Bundestages, eines seiner Organe oder der Bundestagsverwaltung wieder. Vielmehr liegen sie in der fachlichen Verantwortung der Verfasserinnen und Verfasser sowie der Fachbereichsleitung. Arbeiten der Wissenschaftlichen Dienste geben nur den zum Zeitpunkt der Erstellung des Textes aktuellen Stand wieder und stellen eine individuelle Auftragsarbeit für einen Abgeordneten des Bundestages dar. Die Arbeiten können der Geheimschutzordnung des Bundestages unterliegende, geschützte oder andere nicht zur Veröffentlichung geeignete Informationen enthalten. Eine beabsichtigte Weitergabe oder Veröffentlichung ist vorab dem jeweiligen Fachbereich anzuzeigen und nur mit Angabe der Quelle zulässig. Der Fachbereich berät über die dabei zu berücksichtigenden Fragen. Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 2 Zur Legaldefinition im Gesetz zum Schutz vor Konversionsbehandlungen Aktenzeichen: WD 9 - 3000 - 029/20 Abschluss der Arbeit: 14. Mai 2020 Fachbereich: WD 9: Gesundheit, Familie, Senioren, Frauen und Jugend Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 3 Inhaltsverzeichnis 1. Ausgangslage 4 2. Legaldefinition Konversionsbehandlung 5 3. Supportiver und affirmativer Ansatz in der Psychotherapie 5 Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 4 1. Ausgangslage Am 7. Mai 2020 wurde der Entwurf eines Gesetzes zum Schutz vor Konversionsbehandlungen in dritter Beratung vom Deutschen Bundestag angenommen. Danach sind Konversionsbehandlungen bei Minderjährigen verboten und werden unter Strafe gestellt.1 Nach § 1 Absatz 1 gilt das noch nicht verkündete und damit noch nicht in Kraft getretene Gesetz für alle am Menschen durchgeführten Behandlungen, die auf die Veränderung oder Unterdrückung der sexuellen Orientierung oder der selbstempfundenen geschlechtlichen Identität gerichtet sind (Konversionsbehandlung ). Auftragsgemäß wird der Frage nachgegangen, ob der supportive und der affirmative Psychotherapieansatz bei Minderjährigen mit einer Geschlechtsdysphorie unter den Anwendungsbereich des Gesetzes fallen können. Unter dem Begriff Geschlechtsdysphorie (auch bezeichnet als Störung der Geschlechtsidentität)2 versteht man das Leiden, das entsteht, wenn das zugewiesene Geschlecht dem empfundenen und/oder zum Ausdruck gebrachten Geschlecht nicht übereinstimmt.3 Der amtlichen Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland zufolge ist die „Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters“ dadurch geprägt, dass sie sich „während der frühen Kindheit, immer lange vor der Pubertät“ zeigt. Sie sei „durch ein anhaltendes und starkes Unbehagen über das zugefallene Geschlecht gekennzeichnet, zusammen mit dem Wunsch oder der ständigen Beteuerung, zum anderen Geschlecht zu gehören“. Es bestehe „eine andauernde Beschäftigung mit der Kleidung oder den Aktivitäten des anderen Geschlechtes und eine Ablehnung des eigenen Geschlechtes“ (F64.2). Um möglichen Leidensdruck zu mindern, kommen psychotherapeutische Angebote in Betracht. Als übergeordnete Behandlungsziele werden dabei die Auflösung der inneren Verwirrung, die Förderung der Fähigkeit , dem eigenen Geschlechtsidentitätsempfinden zu trauen und sich damit auszudrücken, aber auch die Steigerung des allgemeinen Wohlgefühls genannt. Dabei soll das Kind bzw. der Jugendliche ernst genommen und nicht bewertet werden.4 1 Plenarprotokoll 19/158, Deutscher Bundestag, Stenografischer Bericht, 158. Sitzung Berlin, Donnerstag, den 7. Mai 2020, 19652 A. Siehe auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss), Bundestags-Drucksache 19/18768 vom 23. April 2020. 2 Pschyrembel Online. 3 Preuss, Wilhelm, Geschlechtsdysphorie, Transidentität und Transsexualität im Kinder- und Jugendalter, 2. Auflage 2019, S. 20; Nieder, Timo/Richter-Appelt, Hertha/Möller, Birgit, Kinder und Jugendliche mit Geschlechtsdysphorie , Möglichkeiten der medizinischen Versorgung im Rahmen einer interdisziplinären Spezialsprechstunde in: Schmidt et al. (Hrsg.), Selbstbestimmung und Anerkennung sexueller und geschlechtlicher Vielfalt, 2015, S. 167. Vgl. ausführlich auch die Arbeit der Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages, Störungen der Geschlechtsidentität und Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen Informationen zum aktuellen Forschungsstand, Ausarbeitung WD 9 - 3000 - 079/19 vom 15. November 2019, abrufbar unter: https://www.bundestag.de/resource/blob/673948/6509a65c4e77569ee8411393f81d7566/WD-9-079-19-pdfdata .pdf (dieser sowie alle weiteren Links wurden zuletzt abgerufen am 13. Mai 2020). 4 Preuss, Wilhelm, Geschlechtsdysphorie, Transidentität und Transsexualität im Kinder- und Jugendalter, 2. Auflage 2019, S. 182, 184. Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 5 2. Legaldefinition Konversionsbehandlung Von dem Gesetz zum Schutz vor Konversionsbehandlungen erfasst werden sollen nach der Gesetzesbegründung Behandlungen, die darauf abzielen, eine Person dazu zu bringen, ihre selbstempfundene geschlechtliche Identität aufzugeben oder dem biologischen Geschlecht anzunähern . Die Behandlung müsse objektiv gerichtet sein auf eine Veränderung oder Unterdrückung der selbstempfundenen geschlechtlichen Identität. Sie müsse am Menschen durchgeführt werden, mit dem Ziel, eine bestimmte physische oder psychische Wirkung zu erzielen, um hierdurch die Veränderung oder Unterdrückung der selbstempfundenen geschlechtlichen Identität zu erreichen. Bei der Bewertung, ob eine Konversionsbehandlung vorliegt oder nicht, komme es stets auf den Gesamtkontext an, in den eine Behandlung eingebettet ist. Die Schwelle sei abhängig von den konkreten Umständen des Einzelfalles. Beispielhaft genannt werden physische Einwirkungen wie Elektroschocks oder Verabreichen eines Brechmittels zur „Entgiftung“ des Körpers von der selbstempfundenen Geschlechtsidentität. In ihrer Gegenäußerung hat die Bundesregierung in Bezug auf Bedenken des Bundesrates zur Unbestimmtheit der Legaldefinition in § 1 Absatz 1 des Gesetzes betont, dass einer Konversionsbehandlung eine innere Haltung zur Veränderung oder Unterdrückung innewohne.5 Damit ist für die Eröffnung des Anwendungsbereiches des Gesetzes also erforderlich, dass die Geschlechtsidentität durch gezielte Interventionen einer anderen Person manipuliert werden soll. 3. Supportiver und affirmativer Ansatz in der Psychotherapie Der supportive Therapieansatz wird als allgemeine Bezeichnung für einfühlsame, problemorientierte Gesprächsführung in wohlwollender Atmosphäre als Maßnahme der Psychotherapie bezeichnet. Ziele sind danach Unterstützung des Patienten, Verringerung der Symptome, Wiederherstellung des seelischen Gleichgewichts und bessere Bewältigung psychischer Belastungen.6 Als affirmativer Ansatz wird die unterstützende therapeutische Begleitung der Entwicklung der geschlechtlichen Identität, ihre Integration in das Selbstbild und die Stärkung des Selbstwertgefühls verstanden.7 Sie arbeite bejahend, bestärkend und bestätigend, was die geschlechtliche 5 Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zum Schutz vor Konversionsbehandlungen, Bundestags-Drucksache 19/17278 vom 19. Februar 2020, S. 15, S. 28. 6 Pschyrembel Online. 7 Vgl. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Volker Beck sowie weiterer Abgeordneter und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, Antihomosexuelle Seminare und pseudowissenschaftliche Therapieangebote religiöser Fundamentalisten, Bundestags-Drucksache 16/8022 vom 12. Februar 2008, S. 3. Damals wurde der Begriff der sexuellen Identität statt geschlechtlicher Identität überwiegend verwendet. Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 6 Identität der Betroffenen angehe.8 Die affirmative Psychotherapie wird auch als Haltung bezeichnet , die die heterosexuellen und nicht heterosexuellen Einstellungen und Lebensziele als grundsätzlich gleichwertig, natürlich und normal betrachtet.9 Bei Vorliegen einer Geschlechtsdysphorie im Kindesalter ist die individuelle psychoanalytische, tiefenpsychologisch fundierte oder kognitiv-behavioral orientierte Psychotherapie indiziert.10 Davon abzugrenzen sind die mit dem Gesetz angesprochenen Konversionsbehandlungen, die teils gefährliche Methoden zur Auslöschung nicht heterosexueller Neigungen bzw. Empfindungen und/oder Umwandlung („Konversion“) dieser Neigungen in Richtung Heterosexualität praktizieren.11 Für diese konnten auch in der Vergangenheit – im Gegensatz zu den anerkannten psychotherapeutischen Behandlungen12 – gegenüber der Gesetzlichen Krankenversicherung keine Ansprüche für erbrachte Leistungen geltend gemacht werden.13 Bei der Behandlung von Kindern empfiehlt die S1-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) – Störungen der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter – eine ausgangsoffene sowie unterstützende Begleitung der Entwicklung des Kindes oder des Jugendlichen.14 Damit fällt die supportive Therapie gerade nicht unter den Anwendungsbereich des Gesetzes zum Schutz vor Konversionsbehandlungen. Die Leitlinie hebt hervor, dass das Ziel nicht die Beseitigung der Geschlechtsidentitätsstörung sei. Die Psychotherapie diene auch der diagnostischen Klärung, ob überhaupt eine transsexuelle Entwicklung vorliege. Die Kinder oder Jugendlichen und ihre Familien sollen eingehend beraten und begleitet 8 Kompetenznetz für Geschlechtsdysphorie, Geschlechtsinkongruenz und Trans*Gesundheitsversorgung, Seigerschmidt, Eva, Affirmative Psychotherapie bei Transidentät, abrufbar unter: https://www.qz-ts-muc.de/behandlungsm %C3%B6glichkeiten/psychotherapie/affirmative-psychotherapie/. 9 Fiedler, Peter, Sexuelle Orientierung in: Rohde, Anke/Marneros, Andreas (Hrsg.), Geschlechtsspezifische Psychiatrie und Psychotherapie, Ein Handbuch, 2007, S. 443 ff. ( 453); Leseprobe abrufbar unter: https://books.google.de/books?id=Nuz_6Ln-UHMC&pg=PA453&lpg=PA453&dq=affirmative+psychotherapie &source=bl&ots=hMKIJp2sGH&sig=ACfU3U23uRSouWXnhu4CtH9EC40G7FsM6w&hl=de&sa=X&ved=2ahU- KEwib0aq2463pAhWkUxUIHUxLCvAQ6AEwCXoECAwQAQ#v=onepage&q=affirmative%20psychotherapie &f=false. 10 Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) S1-Leitlinie, Störungen der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter (F64), überarbeitet im August 2013, S. 6, abrufbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-014l_S1_St%C3%B6rungen_Geschlechtsidentit %C3%A4t_2013-08_01.pdf. 11 Pschyrembel Online. 12 Siehe hierzu § 27 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Fünftes Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). 13 Siehe auch die Arbeit der Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages, Schutz vor Konversionstherapien , Kurzinformation WD 9 - 3000 – 103/18 vom 13. Dezember 2018, abrufbar unter: https://www.bundestag .de/resource/blob/634380/af344f9665476fa8ae96764525093bb1/WD-9-103-18-pdf-data.pdf. 14 AWMF S1-Leitlinie, Störungen der Geschlechtsidentität im Kindes- und Jugendalter (F 64), überarbeitet im August 2013, S. 6, abrufbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-014l_S1_St%C3%B6rungen _Geschlechtsidentit%C3%A4t_2013-08_01.pdf. Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 7 werden. Auch von anderer Seite wird dies betont und erläutert, dass gerade mit Kindern und Jugendlichen in der Psychotherapie daran gearbeitet werde, alle möglichen Optionen möglichst lange offen zu halten.15 Ein Fachartikel im von der Bundessstiftung Magnus Hirschfeld mit dem Bundesministerium für Gesundheit veröffentlichten Abschlussbericht äußert zum affirmativen Therapieansatz: „Im Gegensatz zu den Konversionsverfahren basiert die affirmative Psychotherapie auf den ethischen Prinzipien Autonomie, Wohl tun, Nicht Schaden, Gerechtigkeit sowie Selbstbestimmung und freie Entfaltung der Persönlichkeit. Daher stellt die affirmative Therapie heute die von allen relevanten Fachgesellschaften (APA 2012, APA 2012, DGPPN 2013, APA 2015) empfohlene Psychotherapieform dar. [...] Hierbei geht es entsprechend der Prinzipienethik um eine offene, wertfreie und wertschätzende Erforschung, Akzeptanz und Integration der sexuellen Orientierung und Identität als Teil der Persönlichkeit.“16 Die American Psychological Association (APA)17 formulierte im Jahr 2015 16 Empfehlungen für eine affirmative psychologische Praxis im Zusammenhang mit dem Vorliegen einer Geschlechtsdysphorie . Unter anderem wird dabei davon ausgegangen, dass die Betroffenen eher positive Lebenserfolge erzielen, wenn sie soziale Unterstützung oder trans-affirmative Betreuung erhalten. 15 Preuss, Wilhelm, Geschlechtsdysphorie, Transidentität und Transsexualität im Kinder- und Jugendalter, 2. Auflage 2019, S. 185. 16 Mundle, Götz, Ethische Grundsätze in der Psychotherapie von LSBT Menschen in: Bundessstiftung Magnus Hirschfeld (Hrsg.), Wissenschaftliche Bestandsaufnahme der tatsächlichen und rechtlichen Aspekte von Handlungsoptionen unter Einbeziehung internationaler Erfahrungen zum geplanten „Verbot sogenannter ,Konversionstherapien ‘“ in Deutschland zum Schutz homosexueller Männer, Frauen, Jugendlicher und junger Erwachsener vor Pathologisierung und Diskriminierung, S. 138 ff. (142), abrufbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium .de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Konversionstherapie/190830_Abschlussbericht_BMH.PDF. Ein weiteres Gutachten im Abschlussbericht des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf spricht sich für eine zukünftige Erforschung von affirmativen therapeutischen Angeboten aus: Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf, Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Sexualforschung, Sexualmedizin und Forensische Psychiatrie, S. 1 ff. (26) des Abschlussberichts. 17 Die APA ist eine nordamerikanische wissenschaftliche Gesellschaft und berufliche Interessenvertretung. Näheres ist abrufbar über die APA unter: https://www.apa.org/about/. Wissenschaftliche Dienste Sachstand WD 9 - 3000 - 029/20 Seite 8 Auch werden die unterschiedlichen Entwicklungsbedürfnisse von Kindern und Jugendlichen und die Tatsache, dass nicht alle Jugendlichen im Erwachsenenalter an ihrer zum Ausdruck gebrachten oder empfundenen Geschlechtsidentität festhalten, hervorgehoben.18 Somit ist der affirmative Ansatz offenkundig ebenfalls vom Anwendungsbereich des Gesetzes ausgenommen, denn das Ziel einer Veränderung oder Unterdrückung der Geschlechtsidentität durch manipulatives Intervenieren liegt der affirmativen Haltung gerade nicht zugrunde. Zudem lässt auch der affirmative Therapiegedanke zunächst der Identitätsfindung an sich Raum.19 Wann es zu einer Festigung in der Folge kommen kann, hängt vom Einzelfall ab. Wie jede seriös und sachgerecht durchgeführte Therapie darf die Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen dabei nicht das Ziel verfolgen, die Geschlechtsidentität zu beeinflussen, gleich in welche Richtung – also weder in Richtung geschlechtstypisches Verhalten in Bezug auf das Geburtsgeschlecht noch in Richtung auf das empfundene Geschlecht. *** 18 American Psychological Association, Guidelines for Psychological Practice with Transgender and Gender Nonconforming People in: American Psychologist 2015, S. 832, abrufbar unter: https://genderminoritiesaotearoa.files .wordpress.com/2016/06/guidelines-for-psychological-practice-with-transgender-and-gender-nonconformingpeople .pdf. Siehe dazu auch Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung AWMF-Register-Nr. 138|001, abrufbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/138-001l_S3_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung-Behandlung _2019-02.pdf. Diese Leitlinie wurde von zahlreichen Fach- und Berufsverbänden erarbeitet. Die Deutsche Gesellschaft für Sexualmedizin, Sexualtherapie und Sexualwissenschaft (DGSMTW) trägt diese Leitlinie nicht mit und zieht bei Kindern und Jugendlichen offenbar eine Stärkung des Zugehörigkeitsgefühls zum Geburtsgeschlecht vor. Siehe hierzu Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Transgesundheit: S 3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung (AWMF-Registernr. 138/001) Leitlinienreport, abrufbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/138-001m_S3_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung -Behandlung_2019-02.pdf sowie Korte, Alexander/Beier, Klaus M./Bosinski, Hartmut, Behandlung von Geschlechtsidentitätsstörungen (Geschlechtsdysphorie) im Kindes- und Jugendalter – Ausgangsoffene psychotherapeutische Begleitung oder frühzeitige Festlegung und Weichenstellung durch Einleitung einer hormonellen Therapie? In: Sexuologie 23 (3-4) 2016, 117-132, abrufbar unter: https://www.sexualmedizinkiel .de/ANL24.pdf. Die Zeitschrift Sexuologie wird von der DGSMTW herausgegeben. 19 Mundle, Götz, Ethische Grundsätze in der Psychotherapie von LSBT Menschen in: Bundessstiftung Magnus Hirschfeld (Hrsg.), Wissenschaftliche Bestandsaufnahme der tatsächlichen und rechtlichen Aspekte von Handlungsoptionen unter Einbeziehung internationaler Erfahrungen zum geplanten „Verbot sogenannter Konversionstherapien ‘“ in Deutschland zum Schutz homosexueller Männer, Frauen, Jugendlicher und junger Erwachsener vor Pathologisierung und Diskriminierung, S. 138 ff. (142), abrufbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium .de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Konversionstherapie/190830_Abschlussbericht_BMH.PDF; Fiedler, Peter, Sexuelle Orientierung in: Rohde, Anke/Marneros, Andreas (Hrsg.), Geschlechtsspezifische Psychiatrie und Psychotherapie, Ein Handbuch, 2007, S. 443 ff. (453).