© 2017 Deutscher Bundestag WD 5 - 3000 - 024/17 Wirksamkeit von bildlichen Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen Dokumentation Wissenschaftliche Dienste Die Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages unterstützen die Mitglieder des Deutschen Bundestages bei ihrer mandatsbezogenen Tätigkeit. Ihre Arbeiten geben nicht die Auffassung des Deutschen Bundestages, eines seiner Organe oder der Bundestagsverwaltung wieder. Vielmehr liegen sie in der fachlichen Verantwortung der Verfasserinnen und Verfasser sowie der Fachbereichsleitung. Arbeiten der Wissenschaftlichen Dienste geben nur den zum Zeitpunkt der Erstellung des Textes aktuellen Stand wieder und stellen eine individuelle Auftragsarbeit für einen Abgeordneten des Bundestages dar. Die Arbeiten können der Geheimschutzordnung des Bundestages unterliegende, geschützte oder andere nicht zur Veröffentlichung geeignete Informationen enthalten. Eine beabsichtigte Weitergabe oder Veröffentlichung ist vorab dem jeweiligen Fachbereich anzuzeigen und nur mit Angabe der Quelle zulässig. Der Fachbereich berät über die dabei zu berücksichtigenden Fragen. Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 2 Wirksamkeit von bildlichen Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen Aktenzeichen: WD 5 - 3000 - 024/17 Abschluss der Arbeit: 30. Mai 2017 Fachbereich: WD 5: Wirtschaft und Verkehr, Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 4 2. Auflistung der Länder mit bildlichen Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen 5 3. Studien zur Wirksamkeit von bildlichen Warnhinweisen 5 3.1. Internationale Studienergebnisse 5 3.2. Australien 8 3.3. Indien 8 3.4. Iran 10 3.5. Kanada 10 3.6. Pakistan 11 3.7. USA 11 3.8. Vereinigtes Königreich 12 3.9. Vergleich Mexiko - Kanada 13 4. Sonstiges 13 5. Zusammenfassung 15 6. Anlagen 16 Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 4 1. Einleitung Derzeit verwenden weltweit 105 Länder bildliche Warnhinweise auf Zigarettenpackungen (Stand: Oktober 2016). Kanada war das erste Land, das im Jahr 2001 damit begann.1 Die Richtlinie 2014/40/EU2 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 3. April 2014 zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Herstellung, die Aufmachung und den Verkauf von Tabakerzeugnissen und verwandten Erzeugnissen und zur Aufhebung der Richtlinie 2001/37/EG verpflichtete die Mitgliedstaaten, entsprechende Rechtsvorschriften zu erlassen, um die Richtlinie 2014/40/EU umzusetzen. Die Richtlinie 2014/40/EU schreibt u.a. vor, dass Zigarettenverpackungen und andere Verpackungen von Tabakprodukten mit einem Warnhinweis, der 65 % der gesamten Packung einnimmt, gekennzeichnet werden müssen.3 In Deutschland wird die Richtlinie durch das Tabakerzeugnisgesetz4 vom 4. April 2016 und die darauf gestützte Tabakerzeugnisverordnung5 umgesetzt. Sie sind am 20. Mai 2016 in Kraft getreten . Das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft schreibt hierzu auf seinen Internetseiten :6 „Ziel der europäischen Tabakproduktrichtlinie ist es, insbesondere Jugendliche vom Einstieg in den Konsum von Tabakerzeugnissen und elektronischen Zigaretten abzuhalten. Dazu soll die Attraktivität dieser Erzeugnisse vor allem für diese Altersgruppe reduziert werden. Erstmals werden neben Tabakerzeugnissen auch nikotinhaltige elektronische Zigaretten reguliert .“ Gegenstand der vorliegenden Dokumentation ist die Frage, inwieweit die bildlichen Warnhinweise auf Zigarettenpackungen wirksam sind. Hierzu werden zunächst die Länder benannt, die Hersteller von Tabakprodukten dazu verpflichtet haben, auf ihren Verpackungen sogenannte 1 http://www.tobaccolabels.ca/wp/wp-content/uploads/2016/11/Cigarette-Package-Health-Warnings-International -Status-Report-English-CCS-Oct-2016.pdf (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). 2 http://ec.europa.eu/health/sites/health/files/tobacco/docs/dir_201440_de.pdf (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). 3 Richtlinie 2014/40/EU vom 3. April 2014, Artikel 10 (1) c), L 127/19. http://ec.europa.eu/health/sites/health/files/tobacco/docs/dir_201440_de.pdf, (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). 4 https://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/tabakerzg/gesamt.pdf (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). 5 https://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/tabakerzv/gesamt.pdf (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). 6 http://www.bmel.de/DE/Ernaehrung/Gesundheit/NichtRauchen/_Texte/EUTabakproduktrichtlinieNeuordnung 2014.html (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 5 „Schockbilder“ abzubilden. Im Anschluss wird auf Studien hinsichtlich der Wirksamkeit der bildlichen Warnhinweise eingegangen. 2. Auflistung der Länder mit bildlichen Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen Die „Canadian Cancer Society“7, die größte karitative Geldgeberin Kanadas in der Krebsforschung , hat in ihrem internationalen Statusreport „Cigarette package health warnings8“ (Stand: Oktober 2016) eine Auflistung der Länder veröffentlicht, die bildliche Warnhinweise auf Zigarettenpackungen verwenden (siehe Anlage 1, S. 3). Demnach verwenden derzeit weltweit 105 Länder bildliche Warnhinweise auf Zigarettenpackungen . Kanada war das erste Land, das im Jahr 2001 damit begann. Bilder, so wird in dem Bericht ausgeführt, könnten eine Botschaft sehr viel wirkungsvoller vermitteln , als ein Text es vermag. Dies sei besonders wichtig für Personen, die Analphabeten seien oder nur eine geringe Schulbildung hätten. Dieser Aspekt sei in vielen Ländern besonders wichtig . Die Botschaft von Bildern könne auch von Immigranten oder Einzelpersonen aus Minderheitensprachengruppen , die die jeweilige Landessprache noch nicht beherrschen würden, verstanden werden (Anlage 1, S. 7). 3. Studien zur Wirksamkeit von bildlichen Warnhinweisen Es gibt eine Reihe von Studien, die sich mit der Wirksamkeit von bildlichen Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen auseinandersetzen. Aufgrund des vorgegebenen Zeitrahmens konnte in der vorliegenden Dokumentation jedoch nur auf eine begrenzte Anzahl von Studien eingegangen werden. Hierbei wurde insbesondere versucht, durch die Einbeziehung verschiedener Länder einen möglichst großen Überblick zu geben. Die Studien werden im Folgenden kurz dargestellt und sind jeweils als Anlagen beigefügt. 3.1. Internationale Studienergebnisse The impact of strengthening cigarette pack warnings: Systematic review of longitudinal observational studies9 (2016, Anlage 2): Die Zusammenfassung „The impact of strengthening cigarette pack warnings: Systematic review of longitudinal observational studies“, die als Projekt der Universität von North Carolina im Jahr 2016 veröffentlicht wurde, vergleicht 32 Studien aus den Jahren 1997 bis 2014 (durchschnittliches Publikationsjahr: 2011) mit insgesamt 812.363 Teilnehmern aus 20 ver- 7 http://www.cancer.ca/en/region-selector-page/?region=on&url=%2fen%2f%3fregion%3don (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). 8 http://www.tobaccolabels.ca/wp/wp-content/uploads/2016/11/Cigarette-Package-Health-Warnings-International -Status-Report-English-CCS-Oct-2016.pdf (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). 9 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953616302921 (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 6 schiedenen Ländern bezüglich des Einflusses einer Verstärkung von Warnungen auf Zigarettenverpackungen auf die Überzeugungen und Einstellungen der Raucher sowie auf deren Verhalten gegenüber Tabakkonsum. Die am häufigsten untersuchten Länder waren Australien (26 %), Kanada (12 %), das Vereinigte Königreich (10 %) und die USA (6 %). Die Hälfte der 32 Studien beschäftigten sich ausschließlich mit Probanden, die Raucher waren , und die andere Hälfte sowohl mit Rauchern als auch mit Nichtrauchern. Die Universität von North Carolina kam aufgrund der vorliegenden Studien zu dem Ergebnis, dass eine Verstärkung der Warnhinweise auf Zigarettenpackungen zu einem erhöhten Wissen über Raucherrisiken und zu vermehrten Versuchen führe, mit dem Rauchen aufzuhören. Jedoch zeigten die Studien auch, dass bildliche Warnhinweise zwar die Wahrnehmungen bezüglich der Schwere der Erkrankungen, nicht aber das Bewusstsein über die Wahrscheinlichkeit , an diesen selbst zu erkranken, positiv beeinflussen würden. Die direkte Kausalität zwischen sinkendem Zigarettenkonsum bzw. erhöhten Versuchen, mit dem Rauchen aufzuhören, und der Verstärkung von Warnhinweisen sei schwierig belegbar, da auch andere Maßnahmen, wie z.B. höhere Preise oder Steuern einen Effekt auf die Einstellungen zum Zigarettenkonsum haben könnten. Implications of Graphic Cigarette Warning Labels on Smoking Behavior: An International Perspective 10 (2016, Anlage 3): Die Veröffentlichung aus dem Jahr 2016 beschäftigt sich mit der Analyse der Verhaltensänderungen von Rauchern nach der Einführung von bildlichen Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen . Studien zufolge erzeugten sogenannte Schockbilder auf Zigarettenpackungen starke emotionale Reaktionen, die die Erinnerungen an die Bilder erhöhten und dadurch den Rauchwunsch reduzierten. So berichteten beispielsweise 28 % der befragten Raucher in Singapur, dass sie nach der Verabschiedung eines entsprechenden Gesetzes im Jahr 2004 aufgrund der Schockbilder weniger Zigaretten konsumierten. Diese Veränderungen seien im Gegensatz zu kurzfristig sinkenden Absätzen durch Steuererhöhungen oder ähnlichen Maßnahmen kontinuierlich . Es wird weiter ausgeführt, dass die Bilder in der Türkei dazu beigetragen hätten, dass die Raucherquote bei Männern, die im Jahr 2008 bei 44% lag, im Jahr 2010 auf 39,0 % und im Jahr 2012 auf 37,3 % sank. Außerdem reduzierten Schockbilder die Quote der „Neuraucher “. Auch in anderen Ländern seien Veränderungen vermerkt worden. In den Niederlanden seien die Anzahl der Anrufe bei Raucherentwöhnungs-Hotlines (smoking cessation hotlines) seit 10 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819662/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 7 der Einführung der Bildhinweise auf Zigarettenpackungen um das 3,5-fache gestiegen. Brasilien und Neuseeland stellten ähnliche Effekte fest. Effectiveness of the European Union text-only cigarette health warnings: findings from four countries11 (2012, Anlage 4): Es wurden Daten aus national repräsentativen Stichproben von Rauchern aus den Programmen der International Tobacco Control Policy Evaluation Project (ITC)12 der Länder Frankreich (2007), Deutschland (2007), den Niederlanden (2008) und dem Vereinigten Königreich (2006) ausgewertet. Untersucht wurden die Bewertungen der Raucher hinsichtlich der Gesundheitswarnungen zu den Aspekten Warnwirksamkeit, Schadenswahrnehmung sowie Einschränkung bzw. Aufgabe des Tabakkonsums. Die Auswirkungen waren in Ländern mit umfassenden Programmen zur Tabakbekämpfung am höchsten. Insbesondere wurde festgestellt, dass die Auswirkungen der bildlichen Gesundheitswarnungen bei Rauchern mit einem niedrigen sozioökonomischen Status am höchsten waren. Health warning messages on tobacco products: a review13 (2011, Anlage 5): In der Überblicksveröffentlichung wurden insgesamt 94 Studien, die vor Januar 2011 veröffentlicht wurden, auf die Begriffe Rauchen, Tabak, Zigarette, Produkt, Verpackung und Packung untersucht. Im Ergebnis stellte man fest, dass die Auswirkungen der gesundheitlichen Warnhinweise von deren Größe und Design abhingen. Hierbei schienen ausschließlich textliche Warnhinweise wenig Einfluss zu haben, während auffällige Gesundheitswarnungen dazu dienten, Informationsquellen für Raucher und für Nichtraucher zu sein sowie die Wahrnehmung von Risiken zu erhöhen. Hierdurch könne eine Raucherentwöhnung gefördert werden. Die Ergebnisse zeigten auch, dass umfangreiche Warnungen bei Jugendlichen wirksam seien und dazu beitragen könnten zu verhindern, dass diese mit dem Rauchen begännen. Bildliche Gesundheitswarnungen, die starke emotionale Reaktionen auslösten, seien hierbei wesentlich effektiver. Insgesamt könne man sagen, dass Gesundheitswarnungen auf Zigarettenverpackungen zu den direkten und auffälligsten Mitteln der Kommunikation mit Rauchern gehörten. So seien größere Warnungen mit Bildern wesentlich effektiver als kleinere textliche Warnungen. 11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3457002/ (zuletzt aufgerufen am 29.5.2017). 12 http://www.itcproject.org/ (zuletzt aufgerufen am 29.5.2017). 13 http://tobaccocontrol.bmj.com/content/tobaccocontrol/20/5/327.full.pdf (zuletzt aufgerufen am 29.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 8 3.2. Australien Evaluation of the Effectiveness of the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packaging 2008 – Executive Summary14 (2008, Anlage 6): Im Rahmen der im Jahr 2008 durchgeführten Studie zur Wirksamkeit von Schockbildern auf Tabakprodukte wurden eine landesweite Telefonumfrage mit 1.304 zufällig ausgewählten Australiern im Alter von 15 Jahren und darüber sowie Interviews mit Vertretern von Organisationen mit Interesse an der Tabakkontrolle durchgeführt. Darüber hinaus wurden Diskussionsrunden mit Gruppen, die sich aus Rauchern, Nichtrauchern und ehemaligen Rauchern zusammensetzten, ausgewertet. Ferner wurde eine Literaturrecherche zu Forschungsstudien , die sich mit grafischen Gesundheitswarnungen auf Tabakprodukten beschäftigten , durchgeführt. Soweit relevant wurden die Ergebnisse der Studie mit den Resultaten einer ähnlichen Studie aus dem Jahr 2000 verglichen. Ziel der Studie war die Ermittlung und Bewertung der Wirksamkeit von grafischen Gesundheitswarnungen auf die Verbraucher im Hinblick auf die Erhöhung der Verbraucherkenntnisse über die gesundheitlichen Auswirkungen des Rauchens, auf die Bereitschaft, das Rauchen aufzugeben, und auf die Abschreckung, mit dem Rauchen zu beginnen bzw. erneut zu beginnen. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass die Fotos u.a. dazu geführt hätten, dass das Wissen der Konsumenten über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens gestiegen sei. Außerdem dienten die Bilder einerseits der Abschreckung, mit dem Rauchen zu beginnen (22 % der Nichtraucher). Andererseits unterstützten sie diejenigen, die mit dem Rauchen aufhören wollten. So gaben 53% der ehemaligen Raucher an, dass die Bilder ein Grund für ihren Verzicht waren. Im Vergleich zu 2000 erhöhte sich die Zahl derjenigen, die in Erwägung zogen, mit dem Rauchen aufzuhören (von 50% auf 56%). Auch das Ansehen des Rauchens verringerte sich durch die Einführung der Schockbilder. Die Gesundheitshinweise auf den Packungen erachte eine große Mehrheit der Bevölkerung (71 % insgesamt, 53 % der Raucher) als sehr wichtig. 60% der Befragten – darunter vor allem die jüngeren – gaben außerdem an, dass sie die Fotos als sehr effektive Maßnahmen in der Vermittlung der gesundheitsgefährdeten Wirkung des Rauchens ansähen. 3.3. Indien Effectiveness of pictorial warnings on tobacco packs: Hospital-based study findings from Vikarabad 15 (2012, Anlage 7): Ziel der im Jahr 2010 erhobenen indischen Studie aus Vikarabad war es, anhand von 111 (104 Männer und sieben Frauen) Probanden der Region die Meinung der Tabakkonsumenten 14 http://www.tobaccolabels.ca/wp/wp-content/uploads/2013/12/Australia-2009-Evaluation-of-the-Effectivenessof -the-Graphic-Health-Warnings...Executive-Summary-Govt-Report.pdf (zuletzt aufgerufen am 22.5.2017). 15 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894090/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 9 zu sogenannten Schockbildern auszuwerten und deren Wirksamkeit auf das Rauchverhalten unter Personen mit unterschiedlichem sozioökonomischem Status zu untersuchen. Unter den 111 Teilnehmern nutzen vor allem die Teilnehmer aus der Altersklasse von 15 bis 24 Jahren jede Form von Tabakprodukten. Ebenso wurde ein höherer Tabakkonsum in den unteren sozioökonomischen Schichten beobachtet. 88,3 % der Teilnehmer waren der Ansicht , dass die Warnungen auf den Verpackungen verstärkt werden sollten. 73,2 % gaben an, dass Bilder auf Tabakpackungen 100 % des Ausstellungsbereichs einnehmen sollten, um sie effektiver zu machen. Communicating tobacco health risks: How effective are the warning labels on tobacco products ?16 (2014, Anlage 8): Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit der Warnhinweise auf Tabakwaren bei medizinischen Fachkräften und medizinischen Laien in Barwala, Panchkula, zu untersuchen. Es wurde eine Querschnittsumfrage unter 408 Probanden durchgeführt, die zufällig aus verschiedenen Fachhochschulen in Barwala, Panchkula, ausgewählt wurden. Die meisten Studienteilnehmer hatten die Warnungen auf Tabakpackungen wahrgenommen und verstanden. Mehr als 70 % der Befragten glaubten, dass Warnungen ein Bewusstsein für die gesundheitlichen Gefahren des Tabaks schafften und dazu beitrügen, den Tabakkonsum zu verringern oder zu beenden. Die bildlichen Warnungen wurden im Vergleich zur textlichen Warnungen besser verstanden. Medizinische Fachkräfte waren im Vergleich zu medizinischen Laien eher in der Lage, bildliche Warnungen korrekt zu beurteilen. Die Probanden wünschten sich Warnhinweise mit intensiveren Bildern, textliche Warnhinweise in der Muttersprache und genauere Informationen über die gesundheitlichen Auswirkungen von Tabak. Insgesamt lieferten die Ergebnisse der Studie wichtige Informationen für Indien sowie andere Entwicklungsländer, um sicherzustellen, dass wirksame und praxiserprobte Gesundheitswarnungen auf Tabakpackungen angezeigt würden. 16 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178339/ (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 10 3.4. Iran The Impacts of Cigarette Packaging Pictorial Warning Labels on Smokers in the City of Tehran17 (2011, Anlage 9): Die Studie wurde in zwei zeitlichen Phasen, d.h. neun Monate vor und neun Monate nach der Umsetzung des Gesetzes über bildliche Warnhinweise auf Zigarettenpackungen, in Teheran durchgeführt. Ziel war es, eine Bewertung der Wirkung von Schockbildern auf die Risikokenntnisse und Verhaltensmuster von Rauchern zu ermöglichen. Hierbei wurden Daten von 1.731 Probanden aus 22 Bezirken Teherans erhoben. Man kam zu dem Ergebnis, dass Warnbilder auf Zigarettenpackungen zu keiner signifikanten Verringerung beim Zigarettenkonsum führten, auch wenn Studien aus Australien, Belgien, Brasilien, Kanada und Thailand besagten, dass bildliche Warnungen insbesondere für Raucher aus Niedrigbildungsländern eine wichtige Rolle bei der Informationsaufnahme und -verarbeitung spielten. 3.5. Kanada The Effect of Graphic Cigarette Warning Labels on Smoking Behavior: Evidence from the Canadian Experience18 (2012, Anlage 10): Die vorliegende Langzeitstudie, bei der Umfragedaten aus den Jahren 1998 bis 2008 ausgewertet wurden, untersucht den Effekt der Schockbilder auf das tatsächliche Rauchverhalten in Kanada. Kanada war 2001 das erste Land weltweit, das Schockbilder auf Zigarettenpackungen einführte. Somit enthält der Untersuchungszeitraum sowohl den Zeitraum vor als auch nach der Einführung . Als Material dienten die Daten der landesweiten, repräsentativen „Canadian National Population Health Survey“19 aus diesen Jahren, bei der Personen über 15 Jahren befragt wurden. Die verwendeten Antworten standen in Bezug zum Rauchverhalten, enthielten jedoch keine expliziten Fragen zu den Gesundheitswarnungen auf den Zigarettenpackungen. Die Auswirkungen auf das Rauchverhalten wurden zum einen anhand der Raucherprävalenz und zum anderen anhand der Rate für Entwöhnungsversuche gemessen. Im Ergebnis stellte man einen signifikanten Effekt der Schockbilder auf das Rauchverhalten der kanadischen Bevölkerung fest. In den untersuchten Jahren ging der Raucheranteil allmählich zurück . Die Zahl der Entwöhnungsversuche stieg vor allem in den Jahren 1998 bis 2002 an, brach dann allerdings zwischen 2004 und 2008 wieder ein. Die Studie stellt einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen den Schockbildern und dem geringeren Raucheranteil und der gestiegenen Rate an Entwöhnungsversuchen fest. Die Verfasser der Studie räumen allerdings ein, dass das Ergebnis verzerrt sein könnte, da im Zeitraum der stärksten Veränderungen zwischen 2000 und 2002 nicht nur die Schockbilder eingeführt worden seien, sondern auch die Preise und 17 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4153127/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). 18 https://academic.oup.com/ntr/article-lookup/doi/10.1093/ntr/nts194 (zuletzt aufgerufen am 23.5.2017). 19 http://www.statcan.gc.ca/eng/survey/household/3225 (zuletzt aufgerufen am 23.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 11 Steuern für Zigaretten gestiegen seien. Außerdem seien andere Faktoren außer Acht gelassen worden, wodurch das Ergebnis möglicherweise ebenfalls verzerrt sein könnte (z.B. aus dem Ausland bezogene Zigaretten enthalten nicht zwingend ebenfalls Schockbilder). 3.6. Pakistan Impact of Pictorial Warning on Cigarette Packs20 (2009, Anlage 11): In der Studie der ADGROUP Islamabad aus dem Jahr 2009 wurden Männer und Frauen, die zum Teil Raucher und zum Teil Nichtraucher waren, aus verschiedenen Städten Pakistans zur Effektivität bildlicher Warnhinweise auf Zigarettenpackungen in Pakistan befragt. Die Mehrheit der Befragten war der Meinung, dass abschreckende Bilder auf Zigarettenpackungen dazu beitrügen, dass mehr Menschen mit dem Rauchen aufhörten, die Zahl neuer Raucher reduziert und die Motivation zum Nichtrauchen erhöht werde. Somit seien die Bilder effektiver als reine Texthinweise. Jedoch erhöhte dies auch die Zahl importierter Zigaretten ohne Warnbilder und habe insbesondere bei Langzeitrauchern keinen großen Effekt. 3.7. USA Graphic Warning Labels Elicit Affective and Thoughtful Responses from Smokers: Results of a Randomized Clinical Trial21 (2015, Anlage 12): In der Vergleichsstudie untersuchten die Psychologin Abigail Evans von der Ohio State University in Columbus und ihr Team die psychologischen Prozesse, die durch bildliche Warnhinweise auf Zigarettenpackungen ausgelöst werden. Hierzu wurden 244 Erwachsene ausgesucht, die täglich zwischen 5 und 40 Zigaretten rauchten und nicht vorhatten, das Rauchen aufzugeben. Die Probanden wurden in drei Gruppen eingeteilt und einen Monat getestet. Die einen erhielten jede Woche ihre jeweilige Zigarettenmarke in Verpackungen , auf denen kurze Hinweise wie z.B. „Rauchen macht süchtig“ oder „Rauchen tötet“ aufgedruckt waren. Eine zweite Gruppe wurde zusätzlich zu solchen knappen, aber eindeutigen Warnhinweisen mit den Schockfotos konfrontiert. Die dritte Gruppe wurde darüber hinaus zusätzlich mit ausführlichen Erläuterungen über die Gefährlichkeit des Tabakkonsums informiert. Nach vier Wochen konnte die Forschergruppe um Abigail Evans einen psychologischen Effekt statistisch nachweisen. Die Schockfotos mit den drastischen Kurzhinweisen funktionierten offenbar am besten und brachten viele der Gewohnheitsraucher zum Nachdenken. Jede Woche wurden die Probanden mit teils subtilen Fragen zur Wirkung der Illustrationen befragt. Die Psychologen stellten fest, dass die Fotos deutlich emotionalere, bleibende, negative Reaktionen hervorriefen . Zudem erhöhten die Fotos die Glaubwürdigkeit der aufgedruckten Textinformationen. Dies führe zu einer erhöhten Risikowahrnehmung und wirke sich direkt auf die Absicht aus, mit dem 20 http://www.tcc.gov.pk/downloads/phw-pretest-report-pakistan.pdf (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). 21 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4684406/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 12 Rauchen aufzuhören. Zusätzliche ausführliche Informationen auf der Schachtel hingegen, wie sie die dritte Gruppe erhalten habe, schmälerten die Glaubwürdigkeit der Warnung eher. 3.8. Vereinigtes Königreich Adolescents’ response to pictorial warnings on the reverse panel of cigarette packs: a repeat cross-sectional study (2013, Anlage 13): Das Vereinigte Königreich war im Oktober 2008 das dritte Land in der EU, das bildliche Warnhinweise auf der Rückseite von Zigarettenverpackungen einführte. Zwischen August 2008 und September 2011 wurde jeweils eine Querschnittsstudie mit 11- bis 16-jährigen durchgeführt. Hierzu wurden zwischen August und September 2008 1.401 Personen und zwischen August und September 2011 1.373 Personen befragt. Bei beiden Durchgängen wurden dieselben textlichen Warnhinweise auf der Vorder- und Rückseite der Zigarettenschachteln benutzt. Der einzige Unterschied zwischen den Untersuchungen 2008 und 2011 bestand darin, dass 2011 zusätzlich bildliche Warnhinweise auf der Rückseite der Verpackung angebracht waren. Bewertet wurden: Auffälligkeit (d.h. Bemerken, genaues Betrachten der Warnhinweise); Tiefe der Verarbeitung (d.h. Nachdenken über Warnungen, mit anderen darüber diskutieren ); Verständlichkeit der Warnung und deren Glaubwürdigkeit; Erinnerungsrate ohne Hilfsmaßnahmen; Überzeugungskraft (d.h. Warnung als Abschreckung für Raucher); Vermeidungstechniken (z.B. Verstecken der Verpackung) und Verhalten (z.B. Verzicht auf Zigaretten aufgrund der Warnungen). Die Studie kam zu folgenden Ergebnissen: Bei Personen, die noch nie geraucht hatten, stieg die Überzeugungskraft und Tiefe der Verarbeitung deutlich von 2008 auf 2011 an, wenn die Zigarettenpackung in Sichtweite war. Jedoch sank im selben Zeitraum die Verständlichkeit und Glaubwürdigkeit. Bei Personen, die gelegentlich rauchten, stieg 2011 im Vergleich zu 2008 die Überzeugungskraft und Verständlichkeit/Glaubwürdigkeit deutlich an. Bei Personen, die rauchten, waren bis auf einen Anstieg bei der Auffälligkeit und den Vermeidungstechniken keine deutlichen Änderungen 2011 im Vergleich zu 2008 zu beobachten . Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 13 3.9. Vergleich Mexiko - Kanada Smokers’ reactions to cigarette package warnings with graphic imagery and with only text: A comparison between Mexico and Canada.22 (2007, Anlage 14): In der Veröffentlichung aus dem Jahr 2007 wurden Umfragedaten erwachsener Raucher in Kanada und Mexiko verglichen, um herauszufinden, ob die Auswirkungen der kanadischen Zigarettenetiketten mit Schockbildern stärker seien als die der mexikanischen Zigarettenetiketten, auf denen ausschließlich Hinweise in Textform abgedruckt waren. Die Daten wurden dem „International Tobacco Control Policy Evaluation Project“23 entnommen. Die Verfasser kommen zu dem Ergebnis, dass in Kanada die Wahrnehmung von Warnhinweisen auf Zigarettenpackungen signifikant höher sei als in Mexiko. Des Weiteren sei der Kenntnisstand über durch Rauchen verursachte gesundheitliche Schäden in Kanada höher als in Mexiko. Dies würde u.a. daran liegen, dass auf diese gesundheitlichen Risiken auf den mexikanischen Verpackungen nicht hingewiesen werde. Die Mehrheit der mexikanischen Befragten wünschte sich ausführlichere Informationen auf den Etiketten als bisher. Die Analyse kam außerdem zu dem Ergebnis, dass die Zahl der bisherigen Entwöhnungsversuche in Kanada (36 %) mehr als doppelt so hoch gewesen sei wie in Mexiko (17 %). Auch gaben unter den kanadischen Befragten mehr Raucher (76 %) an, sich das Rauchen zukünftig abgewöhnen zu wollen, als in Mexiko (51 %). Die Verfasser der Studie sehen daher einen Zusammenhang zwischen der Wahrnehmung von Warnetiketten und der Absicht, sich das Rauchen abzugewöhnen, sowie zwischen der Wahrnehmung und dem Wissen um gesundheitliche Schäden. Alle Faktoren seien in Kanada stärker ausgeprägt als in Mexiko. 4. Sonstiges Zur weiteren Information wird auf die Veröffentlichung der World Health Organization24 (WHO) “Evidence Brief – How large pictorial health warnings on the packaging of tobacco products affect knowledge and behavior”25 (Anlage 15) aus dem Jahr 2014 verwiesen, deren Ziel es war zu belegen, dass sich die Verwendung von Schockbildern auf die Raucherprävention und die Entwöhnung effektiver auswirkt als das Abdrucken reiner Texthinweise. Hierzu wurden verschiedene Studienergebnisse zusammengestellt. Die WHO fordert in ihren „Leitlinien für die Umsetzung von Artikel 11 der WHO Framework Convention on Tobacco Control“26 (Anlage 16), Warnhinweise auf Zigarettenverpackungen anzubringen, und empfiehlt dabei ausdrücklich die Ver- 22 http://www.scielosp.org/pdf/spm/v49s2/a13v49s2.pdf (zuletzt aufgerufen am 23.5.2017). 23 http://www.itcproject.org/ (zuletzt aufgerufen am 23.5.2017). 24 http://www.who.int/en/ (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). 25 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/276558/How-large-pictorial-health-warnings,-Evidence- Brief-Eng.pdf?ua=1 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). 26 http://www.who.int/fctc/guidelines/article_11.pdf?ua=1 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 14 wendung von Schockbildern. Die Bilder wurden eingeführt, um die Wahrnehmung von Gesundheitsrisiken durch Tabakkonsum zu erhöhen. Die meisten Hinweise für den Erfolg der Schockbilder stammen danach aus Kanada und Australien, da dort die Verwendung von Schockbildern wesentlich früher eingeführt wurde als z.B. in der EU. Die Untersuchungen ergaben u.a., dass die bildlichen Warnhinweise die Aufmerksamkeit für die durch Tabakkonsum verursachten Gesundheitsrisiken erhöhten. So gaben die meisten Raucher an, v.a. durch die Etiketten auf die Gefahren aufmerksam geworden zu sein. Auch eine erhebliche Anzahl von Nichtrauchern sei sich der Hinweise bewusst. Durch die erhöhte Aufmerksamkeit werde auch der Kenntnisstand über mögliche Schäden erweitert. Dies trage dazu bei, dass mehr Raucher versuchten, sich das Rauchen abzugewöhnen . Kanadische und australische Jugendliche gaben zu einem großen Teil an, dass die Schockbilder zu ihrer Entscheidung gegen das Rauchen beigetragen hätten. Als die effektivsten Etiketten stellten sich diejenigen heraus, die aus einer Kombination aus Schockbildern und Informationen bestanden. Durch sie würden die stärksten emotionalen Reaktionen hervorgerufen werden , die sich auf das Rauchverhalten auswirken. Neben Warnhinweisen könnten sich jedoch auch Einheitsverpackungen für Tabakprodukte positiv auf die Raucherprävention und die Entwöhnungsversuche auswirken, argumentiert die WHO in ihrer Veröffentlichung „Evidence Brief – Plain packaging of tobacco products: measures to decrease smoking initiation and increase cessation”27 (Anlage 17). Das einzige Land, das Einheitsverpackungen bis zu dieser Veröffentlichung im Jahr 2014 eingeführt hatte, war Australien. Dort seien bereits die ersten Erfolge zu verzeichnen. Seit der Einführung werde die abgedruckte Hotline, die bei der Entwöhnung unterstützt, zu 78 % häufiger angerufen als vorher. Das Design der Zigarettenverpackungen werde laut WHO in erster Linie für die Zielgruppen „Jugendliche“ und „Frauen“ entworfen. Einheitsverpackungen würden vor allem in diesen Zielgruppen als langweilig angesehen und die Attraktivität der Tabakprodukte werde dadurch gesenkt. Würden auf Einheitsverpackungen zusätzlich Schockbilder abgedruckt werden, verstärke sich deren Effektivität . Kanadische und französische Studien belegten, dass sich Konsumenten besser an die Warnhinweise erinnern könnten, wenn diese auf Einheitsverpackungen abgebildet seien. Außerdem würden die Schockbilder dann als glaubwürdiger angesehen. Es wird weiter argumentiert, dass Einheitsverpackungen mehr Raucher in ihrem Vorhaben bestärkten, sich das Rauchen abzugewöhnen . Gleichzeitig würden sie weniger Personen anregen, mit dem Rauchen anzufangen. Hierfür stützt sich die WHO auf Studien aus Kanada, Frankreich und Großbritannien. So gab z.B. 2008 in der kanadischen Umfrage ein Drittel der befragten Jugendlichen an, dass die Verwendung von Einheitsverpackungen Einfluss auf ihre Entscheidung hätte, ob sie mit dem Rauchen anfingen . Den Gegenargumenten der Tabakindustrie (z.B. dass Einheitsverpackungen leichter zu fälschen seien und damit der illegale Konsum ansteigen würde) widerspricht die WHO. So würden auch diese Verpackungen mit Schockbildern versehen werden und könnten auf diese Weise weiterhin schwer gefälscht werden. Auch in Neuseeland finden Überlegungen statt, eine Einheitsverpackung für Zigaretten einzuführen , um so deren Attraktivität weiter zu verringern.28 27 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/268796/Plain-packaging-of-tobacco-products,-Evidence- Brief-Eng.pdf?ua=1 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). 28 http://www.abc.net.au/news/2016-09-09/new-zealand-passes-plain-pack-cigarette-laws/7832470 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 15 Darüber hinaus wird die Verwendung von Einheitsverpackungen in den Ländern Irland, Norwegen , Slowenien, Kanada, Uruguay, Thailand, Singapur, Belgien, Rumänien, Türkei, Finnland, Chile und Süd-Afrika geprüft (siehe Anlage 1, S.2). 5. Zusammenfassung Länderübergreifend geht aus den Studien hervor, dass bildliche Warnhinweise aufgrund der einprägsamen , emotionalen Wirkung effizienter sind als textliche Warnhinweise. Insbesondere die Wahrnehmung bezüglich der möglichen schweren gesundheitlichen Folgen des Rauchens werde hierdurch verstärkt und erreiche auch Raucher mit einem niedrigen sozioökonomischen Status. Die Ergebnisse zeigten auch, dass umfangreiche und speziell bildliche Warnungen besonders bei Jugendlichen wirksam seien und erheblich zu ihrer Entscheidung gegen das Rauchen beitrügen. Nach Ansicht der WHO ist vor allem eine Kombination aus Schockbildern und Textinformationen zielführend. Die Frage, ob eine Verringerung oder ein Beenden des Tabakkonsums ausschließlich den „Schockbildern“ zugeordnet werden könne, wurde in verschiedenen Studien aufgegriffen, jedoch nicht abschließend beantwortet. Hier könnten ebenso höhere Preise oder Steuern eine Rolle spielen . Von den aufgeführten Studien kam nur die Studie aus dem Iran (3.4, S. 10) zu dem Ergebnis, dass Warnbilder auf Zigarettenverpackungen zu keiner signifikanten Verringerung des Tabakkonsums führten. *** Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 16 6. Anlagen Anlage 1 Cigarette Package Health Warnings. International Status Report. Canadian Cancer Society. Oktober 2016. http://www.tobaccolabels.ca/wp/wp-content/uploads/2016/11/Cigarette-Package -Health-Warnings-International-Status-Report-English-CCS-Oct-2016.pdf (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Anlage 2 The impact of strengthening cigarette pack warnings: Systematic review of longitudinal ob-servational studies. Social Science & Medicine 164 (2016) 118 – 129. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953616302921 (zuletzt aufgerufen am 16.5.2017). Anlage 3 Implications of Graphic Cigarette Warning Labels on Smoking Behavior : An International Perspective. Journal of Cancer Prevention 2016 Mar; 21(1): 21-25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4819662/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Anlage 4 Effectiveness of the European Union text-only cigarette health warnings : findings from four countries. The European Journal of Public Health. 2012 Oct; 22 (5): 693-699. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3457002/ (zuletzt aufgerufen am 29.5.2017). Anlage 5 Health warning messages on tobacco products: a review. Tobacco Control 2011; 20:327-337. http://tobaccocontrol.bmj.com/content/tobaccocontrol/20/5/327.full.pdf (zuletzt aufgerufen am 29.5.2017). Anlage 6 Evaluation of the Effectiveness of the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packaging 2008 - Executive Summary. Australian Government . Department of Health and Aging. http://www.tobaccolabels.ca/wp/wp-content/uploads/2013/12/Australia-2009- Evaluation-of-the-Effectiveness-of-the-Graphic-Health-Warnings...Executive- Summary-Govt-Report.pdf (zuletzt aufgerufen am 22.5.2017). Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 17 Anlage 7 Effectiveness of pictorial warnings on tobacco packs: Hospital-based study findings from Vikarabad. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 2012 Jan-Jun; 2(1): 13-19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3894090/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Anlage 8 Communicating tobacco health risks: How effective are the warning labels on tobacco products? Nigerian Medical Journal. 2014 Sep-Oct; 55(5): 411-416. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4178339/ (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Anlage 9 The Impacts of Cigarette Packaging Pictorial Warning Labels on Smokers in the City of Tehran. TANAFFOS (Journal of Respiratory Diseases, Thoracic Surgery, Intensive Care and Tuberculosis). 2011; 10(1): 40-47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4153127/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Anlage 10 The Effect of Graphic Cigarette Warning Labels on Smoking Behavior: Evidence from the Canadian Experience. Nicotine & Tobacco Research, Volume 15, Number 3 (March 2013) 708-717. https://academic.oup.com/ntr/article-lookup/doi/10.1093/ntr/nts194 (zuletzt aufgerufen am 23.5.2017). Anlage 11 Impact of Pictorial Warning on Cigarette Packs. ADGROUP Islamabad. 2009. http://www.tcc.gov.pk/downloads/phw-pretest-report-pakistan.pdf (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). Anlage 12 Graphic Warning Labels Elicit Affective and Thoughtful Responses from Smokers: Results of a Randomized Clinical Trial. PLOS29 ONE. December 16, 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4684406/ (zuletzt aufgerufen am 17.5.2017). 29 PLOS – Public Library of Science. Wissenschaftliche Dienste Dokumentation WD 5 - 3000 - 024/17 Seite 18 Anlage 13 Adolescents´ response to pictorial warnings on the reverse panel of cigarette packs: a repeat cross-sectional study. BMJ Publishing Group Ltd., 4. September 2013. Anlage 14 Smokers´ reactions to cigarette package warnings with graphic imagery and with only text: A comparison between Mexico and Canada. Salud pública de méxico, vol. 49, suplemento 2 de 2007. http://www.scielosp.org/pdf/spm/v49s2/a13v49s2.pdf (zuletzt aufgerufen am 23.5.2017). Anlage 15 Evidence Brief – How large pictorial health warnings on the packaging of tobacco products affect knowledge and behavior. World Health Organization 2014. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/276558/How-large-pictorial -health-warnings,-Evidence-Brief-Eng.pdf?ua=1 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Anlage 16 Guidelines for implementation of Article 11 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control (Packaging and labelling of tobacco products). http://www.who.int/fctc/guidelines/article_11.pdf?ua=1 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017). Anlage 17 Evidence Brief – Plain packaging of tobacco products: measures to decrease smoking initiation and increase cessation. World Health Organization 2014. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/268796/Plain-packagingof -tobacco-products,-Evidence-Brief-Eng.pdf?ua=1 (zuletzt aufgerufen am 24.5.2017).